自发性蛛网膜下腔出血208例临床分析

关东锋,梁建荣,陈轶雄,李双保,景文记

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是临床常见的急性出血性脑血管疾病,约占急性脑卒中的10%,出血性脑卒中的20%[1]。我科 2006年8月—2009年 8月收治 208例SAH患者,现对其起病状态、病因、临床表现、影像学结果和治疗结果回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组208例中男75例(35.8%),女133例(64.2%),男女比例为1∶1.77;年龄 19岁～79岁,＜29岁11例,30岁～60岁121例(58.6%),61岁～70岁54例(26.1%),＞71岁22例。

1.2 临床表现 头痛148例(71.2%)、头晕 36例(17.4%)、意识障碍49例(23.6%),颈背部疼痛17例(8.42%),肢体抽搐 7例,偏瘫5例,失语9例,头痛伴发热5例,动眼神经麻痹12例。1.3 起病形式 活动中或情绪激动时起病66例(31.7%),安静状态和睡眠中起病142例(68.3%)。有高血压病67例,糖尿病10例。

1.4 辅助检查 全部行头颅CT扫描检查,有SAH表现(阳性结果)179例(86.5%);无SAH 表现(阴性结果)29例(13.5%),均进行腰穿行脑脊液检查,表现为均匀一致血性脑脊液21例,淡黄色脑脊液8例。全脑血管造影(DSA)155例,发现颅内动脉瘤112例(72.2%)。其中前交通动脉瘤53例(47.3%),后交通动脉瘤36例,眼动脉瘤3例,大脑中动脉动脉瘤20例。

1.5 并发症 再出血29例,其中再出血院内死亡12例,加重要求出院17例。发生再出血最短时间发病后3 d,最长时间病后21 d,多发生在病后 6 d～15 d。血管痉挛34例,脑积水17例,心动过缓12例。

2 结 果

所有病例均根据诊疗规范给予尼莫地平解痉治疗及“3H”治疗,即高血压(hypertension)、高血容量(hemodilution)和血液稀释(hemodilution)疗法。208例 SAH患者,53例未行 DSA检查,其中家属或患者因经济或其他原因拒绝行DSA检查24例,住院期间患者病情加重家属要求出院者17例,住院期间院内死亡12例;22例SAH患者行DSA检查结果正常;21例经DSA检查结果为脑血管畸形或烟雾病引起的出血;112例DSA确诊为脑动脉瘤患者,行介入治疗21例,行动脉瘤夹闭术91例。保守治疗 43例,再出血死亡12例;血管痉挛34例,偏瘫 5例,失语9例;脑积水17例。

3 讨 论

SAH是多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管疾病[1]。原发性SAH又称自发性SAH,发病率为10.6/10万人年,仅次于脑梗死和脑出血,处于急性脑血管病的第三位[2]。SAH患者中51%～80%由颅内动脉瘤破裂所引起,具有较高的致死率和致残率,SAH易于复发,其第一次出血的病死率为12%,首次出血后生存者中69%可发生再出血,再出血病死率为72%。

3.1 临床表现 可发生于任何年龄,平均年龄50岁,情绪激动和劳累易诱发出血,部分在安静和睡眠中起病。临床表现主要为剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐、意识障碍。头痛主要是由于血液进入蛛网膜下腔刺激颅内痛觉敏感结构和颅内压增高,以及血液引起的化学性脑膜炎所致。呕吐多因颅内压升高刺激延髓呕吐中枢引起。眩晕也是常见症状,患者自觉剧烈眩晕、视物旋转、不敢睁眼、频繁呕吐,考虑为椎基底动脉血管痉挛造成支配区域供血不足[3]。由于血液进入蛛网膜下腔刺激脊神经根可出现颈背部疼痛,后交通动脉瘤扩张或渗血可引起动眼神经麻痹,血管畸形或血肿型SAH易引起癫痫发作、偏瘫、失语。老年患者可不出现上述症状,而仅表现为表情淡漠、言语减少等精神症状。极少数患者可表现头痛、发热。

3.2 出血原因 动脉瘤是动脉分叉和弯曲处管壁所受的血流动力学压力有关的获得性疾病[4]。其他可见于脑动静脉畸形、颅底异常血管网、动脉夹层分离、中脑周围非动脉瘤性出血、硬脑膜动静脉瘘、颈髓动静脉畸形、脊髓动脉瘤、脓毒性动脉瘤、垂体卒中、滥用可卡因以及抗凝药物的应用等原因。

DSA是SAH的病因及其致命并发症脑血管痉挛(CVS)检查的“金标准”[5]。它能够显示出血病因、病变部位、大小、动脉瘤的形状和数目、瘤颈宽窄及朝向、载瘤动脉情况、畸形血管团供血情况和静脉引流方向。血管造影阴性并不能排除动脉瘤,10%～20%临床诊断(CT或腰穿)为SAH的患者但造影阴性,2个月后应复查,脑血管局部有明显痉挛征象时,在积极治疗1周～2周后尽早复查[6]。

在本组病例中,DSA检查的阳性率较低,可能的原因有:①微小动脉瘤:直径＜3 mm的颅内微小动脉瘤,因体积较小在检查时很难发现,尤其在大脑中动脉分叉处更难识别。②脑血管痉挛:血管痉挛期因载瘤动脉收缩,造影剂无法进入载瘤动脉,因此造影假阴性;或是由于血管痉挛后形状不规则,影响识别。③瘤内血栓:5%～9%颅内动脉瘤可形成瘤内血栓,且多见于颈内动脉海绵窦段、床突上段、前交通动脉复合体、大脑中动脉分叉处及基底动脉分叉处;此时,瘤内血流淤滞、速度减慢,脑血管造影常不能显示动脉瘤的真实情况,甚至阴性。④颅内血肿:由于血肿压迫附近动脉瘤或是诱发血管痉挛,使动脉瘤难以显影。⑤造影技术欠缺,投射角度欠妥,造影剂的流速、剂量、给药的时间欠妥。⑥本研究观察的病例数较少,影响了观察。

3.3 治疗方法 动脉瘤夹闭术、血管内介入术是根除SAH病因、防止复发的有效方法。应该注意选择动脉瘤夹时,动脉瘤瘤

夹夹齿的长度至少是动脉瘤颈的1.5倍。动脉瘤瘤颈的周长=2πr=πd,r为半径,d为直径。当动脉瘤瘤夹夹闭瘤颈时,夹闭的瘤颈等于其周长的一半,即1/2πd=1.5d,如10 mm的瘤颈至少需要15 mm的动脉瘤瘤夹。SAH的临床表现及起病形式多样,一旦确诊为SAH尽早行DSA检查。DSA检查能为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供指导。因此早期诊断,选择恰当的治疗方案,及时手术干预,防止再出血,合理应用缓解脑血管痉挛的药物和脑保护剂,积极处理内科并发症及并发症可明显改善SAH的预后,有效降低病死率。

[1]沈健康.颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):641-642.

[2]李铁林,刘亚杰.蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题[J].中国医学杂志,2003,83(1):4-5.

[3]刘荣耀,王健,陈卫东,等.急性颅内动脉瘤破裂颅内血肿脑疝的手术治疗体会[J].中华神经外科杂志,2007,23(5):389-391.

[4]吕正文,吴承远.蛛网膜下腔出血[J].国外医学:脑血管病分册,2002,10(5):329-334.

[5]中华医学会神经外科学分会.脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J].中国医学论坛报,2008,34(2):5-7.

[6]毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志,2007,23(11):801-802.