中药临证组方精要

宋 灏

中药临证组方精要

宋 灏

处方学；配伍；临床中药学

处方用药是治疗疾病的主要手段之一，临床中医素有喜用“经方”者，亦有喜用“时方”者，但无不推崇成方。因为成方是经过历代医家的临床验证、充实提高而约定俗成。然而当代用药，多在辨证立法的基础上自拟方剂，我们查阅了我院近年约万张中药饮片处方，其中约5%为有名可查之成方，30%为在成方基础上的加减，65%为自拟方剂。我们发现一部分自拟方的配伍有失严谨，现就共性问题加以剖析，以强调组方的注意要点。

1 忽略君臣佐使 主次欠清

方剂应由几种性味、作用相关的药物按君、臣、佐、使的规则加以组合，相辅相成，以提高疗效。而自拟方中，有相当一部分未注意君、臣、佐、使的完整统一，使得方剂的重点不突出、主次不分明。如集补血药于一方，熟地黄、当归、阿胶、枸杞子、白芍等，而不以“气血同源”，“气能生血”的理论为指导，不知仿效“当归补血汤”而重用黄芪以补气生血；亦不注意血以行为和，效“四物汤”佐川芎活血以行滞。或集补气药于一剂：党参、黄芪、白术、山药等，而不知“血为气母”之旨，效“补中益气汤”之用当归养血以助益气；亦不留意气以行为贵，效“参苓白术散”佐陈皮行气以防滞。或集理气药于一起：枳壳、枳实、佛手、陈皮、木香、香橼皮、沉香、乌药等相互叠用，而不是根据脏腑的位置、生理、药物的性味、归经来选药制方。如肺气宜宣、宜降，桑杏汤宣肺、苏子降气汤降气即为气分剂，未必尽用行气药；脾气宜升、胃气宜降，“补中益气汤”升提即作气分剂、“旋覆代赭汤”降浊亦作气分剂，未必尽用气分药。或集活血化瘀药于一堆：川芎、丹参、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、三棱等，而未知血瘀有属寒者，取三棱、五灵脂等温性祛瘀药为主制方；血瘀有属热者，选丹参、牡丹皮、赤芍等凉血祛瘀药为主制方。更不能知常达变，法“补阳还五汤”补气以活血，“桃红四物汤”补血以活血，“血府逐瘀汤”行气以活血，“小活络丹”化痰以活血。本节所列举的成方，其组方精要在于君药要突出，臣药、佐药和使药协调统一，结构必须严谨。

2 未悟“畏恶反杀” 协调尚差

方剂配伍的技巧，如《本草纲目》云：“药有七情：独行者，单方不用辅也。相须者，同类不同离也，有人参、甘草、黄柏、知母之类。相使者，我之佐使也。相恶者，夺我之能也。相畏者，受彼之制也。相反者，两不相合也。相杀者，制彼之毒也。……盖相须相使同用者，帝道也。相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟尔。”纵观古人名方、验方，常见升降合用，如“血府逐瘀汤”中的桔梗（升）配枳壳（降），同用以宣畅气机；补泻合用，如“温脾汤”中附子（温补）配大黄（泻下），同用以温通寒积；寒热合用，如“交泰丸”中黄连（寒）配肉桂（温），同用以交通心肾等，均是利用方剂配伍的“七情”技巧而组成的方剂。但自拟方的作者往往未能“识悟”，每以几种性味完全相反、功能相互违背的药物同列于一张处方中。如治中气下陷证，既用党参、黄芪、升麻、柴胡等升阳举气的药物，同时又用代赭石、降香等降气的药物，如此作用截然相反的药物配伍，不同于“补中益气汤”中大剂升提加一味降气之枳壳的配伍，后者小剂枳壳取其“欲升先降”之意、并非只作行气之用。而前者用重镇降气之品，且药味多、用量大，与升补之方不相适，恐中气未升，反先下陷。又如治胃脘痛，既用肉桂、附子、高良姜、吴茱萸等温中之品，同时入黄芩、黄连、栀子、龙胆等苦寒之剂，集寒、热于一方，清热乎？祛寒乎？治寒热错杂乎？仲景的“附子泻心汤”，寒、热之药分别煎煮，独具匠心，与此方在用法上大不相同。再如“左金丸”中黄连与吴茱萸合用，但黄连用量为吴茱萸之6倍，故此方为清热剂，使用少量吴茱萸只不过是反佐黄连的苦寒之性。诚然，仲景的“乌梅丸”一方确实是寒药与热药共存，但此方为治蛔厥而设，其制方大法是根据药物的“五味”特性，使蛔“得酸则静”、“得辛则伏”、“得苦则下”，而寒热等特性的应用，在本方是次要的。所以，效法古人制方，必须先明了古人组方原意。

3 较多使用补剂 有碍运化

在自拟方中，以补剂居多，且不论该补与否，只谈一下关于补剂的组方结构。补气、补阳之剂，多由甘温辛热的药物组成，这类药物本身多兼醒脾助运之功，故少有滋腻之虑。但养血、滋阴、填精、生津的药物，味厚性凉质腻，多有阻碍脾胃运化之虞。组成这类方剂，如能在补药之中加入辛温健运、醒脾助运之品以为辅佐，使补而不滞。如“归脾汤”中之木香；“沙参麦冬汤”中之扁豆；“六味地黄汤”中之茯苓等，于滋补之中寓消运，体现了补而不滞的原则。但自拟方往往忽视了健脾助运化药物的作用，单以养阴、生津、填精、补血的药物组方，加理气之品恐伤阴，佐辛温之品惧耗液，犯了只知堆砌药物以成方、未顾及脾胃这一后天之本的大忌。

4 套用西医诊断 忽视辨证

中医临床提倡中西医双重诊断，这对全面认识疾病有一定的裨益。但选方用药仍应以辨证论治为原则，注意理、法、方、药的完整性。自拟方往往套用西医诊断，以某病用某药，“对号入座”，忽视了辨证论治之本。如“感冒”即用所谓“抗病毒”的板蓝根、大青叶等，而不辨其属寒属热、表实表虚、四时节气，分别从“麻黄汤”、“桂枝汤”、“银翘散”之意化裁组方。又如治痈疽即用所谓“抗菌”药物，如银花、连翘、黄连、黄柏、蒲公英、紫花地丁等，组方中不辨阴证、阳证、虚证、实证而分别采用“消”、“补”、“托”之法。再如治疗高血压即用所谓“降压”的天麻、钩藤、石决明、决明子、夏枯草等组方，而不辨其是阴虚所致，或痰瘀所致，或血虚所致。

5 立方两重味多 失于简活

自拟方的立法多违古训，方剂的药味甚多，倘病情复杂，方小恐病重药轻，而投以大方重剂，然尽管如此，亦应辨明标本缓急，治疗亦应分先后主次，随证更方，循序渐进。如此则无需守一呆滞大方。临证往往精简之小方，如轻舟快帆，直达病所，凑效甚捷。方药繁杂的根本原因，乃辨证欠清晰，治疗无定数，恐有遗漏，而采取“广泛撒网”策略，由于“面面俱到”，一方即出，拘泥不变，而成刻板。殊不知药物合用，有互相协同而增效者，有互相牵制而降效者，后者乃制方之忌。

同时，自拟方的药物剂量偏大，剂量超过常用量上限，反致患者纳减胃伤，所谓医源造病，尤以小儿更应注意。亦与现代卫生经济学理念相悖。

上述5点，简析了自拟方在配伍结构上尚存的不足。作者苛求，绝非厚古薄今，而是强调在精于辨证的前提下正确用药。处方须结构严谨，切合病机；药物须先明性味功用，用量大小。如此拟方，才能超越古人，以示来者。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.09.054

1672-2779（2011）-09-0080-02

河南驻马店市第二中医院药剂科（驻马店463000）

2011-03-31）