成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范：问题和建议——ISPOR药物成本课题组报告（第一部分）

成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范：问题和建议
——ISPOR药物成本课题组报告（第一部分）

目的：药物经济学成本-效果分析（CEA）中药品价格或成本的确定对于获得评价结果和结论而言是至关重要的。尽管许多药物经济学实践指南可以从有关文献获得，而且在许多国家也已颁布，但无论在药物成本的确定还是测算方面，这些指南涉及的都很模糊或根本没有提到。对于从社会视角开展的药物经济学研究而言，这个问题尤为重要，这是因为通常测算的品牌药成本不仅包括真实的经济成本，还包括从一些社会成员（患者和第三方付费者）到另一些社会成员（制药商股东）的转移支付，而其中很大部分是作为对生物医药创新的回报。此外，无论是国际背景下还是在美国国内的环境中，均存在许多复杂的制度因素影响着如何从其它角度测算CEA中的药物成本。本报告的目的是为多种基本分析角度下进行CEA时如何测算药物成本提供指导和建议。方法：ISPOR良好研究规范（成本-效果分析中的药物成本使用）课题组[药物成本课题组（DCTF）]是在ISPOR董事会的建议和批准下成立的。课题组成员由富有经验的CEA模型开发或使用者组成，他们来自多个国家，包括学术界和产业界人士以及政府顾问。由于成本的测算取决于研究角度，因此课题组又分为5个小组，分别从社会、管理式医疗、美国政府、产业界和国际这5个视角来开发药物成本的测算标准。本报告共分六部分，在准备报告草案之前，DCTF各小组已开会制定了报告的核心假设和大纲，并就纲要和报告草案征求了由174名外部评审员组成的核心小组的意见，此外还参考了曾两次参加ISPOR会议的ISPOR成员的意见以及从ISPOR网站上获得的意见。结果：药物成本的测算应该是高度透明的，而且应更多地从使用者角度反映支出净额。课题组对社会视角下品牌药的CEA建议如下：（1）CEA分析者应该使用能够更准确反映真实社会药物成本（如20%～60%的平均销售价格）的成本；（2）当这一建议不切实际即对决策者没有意义时，应定义一个“有限的社会视角”来进行研究。从支付者角度开展的CEA应当使用扣除所有回扣、共付和经其他调整后的相关支付者的实际支付价格。当这些价格调整属于涉密信息时，分析者应当使用有代表性的或平均折扣作为替代。结论：药品的交易价格不仅是对目前药物治疗利用的配给，而且是对未来生物医学研究与开发的配给。CEA研究者应当选择合适的药物成本测算方法使之适合于分析的角度，保证药物成本测算的清晰和透明，并报告使用各种合理测算方法所获得的CEA结果的敏感度。

成本-效果分析 药物成本 药物研究和开发 卫生保健市场细分 卫生保健报销 支付者角度

一、课题组背景

ISPOR良好研究规范（成本-效果分析中的药物成本使用）课题组[药物成本课题组（DCTF）]是由ISPOR健康科学政策委员会于2004年12月13日建议，并由ISPOR董事会于2005年5月15日批准成立的。Jeol Hay和Jim Smeeding被董事会任命为课题组的负责人。课题组核心成员即各小组组长的选择是考虑了几种基本的成本-效果分析（CEA）模型视角，而且这些人员曾经有过某一特定视角模型研究的开发和使用的经历。他们来自不同的国家和卫生保健机构，在学术界、产业界和政府咨询部门开展某一视角的研究工作，并被视为其研究领域的科学引领者。由于CEA中成本的测算取决于研究视角，因此5个小组分别从社会、管理式医疗、美国政府、产业和国际这5个视角来开发药物成本的测算标准。DCTF的报告分为六部分。第一部分：问题和建议；第二部分：社会视角；第三部分：管理式医疗视角；第四部分：美国政府视角；第五部分：产业视角；第六部分：国际视角。报告只是反映了作者本身在使用不同CEA模型测算药物成本的经验和论文，而非文献综述。

2005年，ISPOR第十届年度国际会议在华盛顿特区举行，课题组第一次会议也于该年度国际会议中召开，并于同年在ISPOR第八届欧洲年度会议（佛罗伦萨）上举办了开放式论坛和组长早餐会。此后课题组又分别在2006年ISPOR第十一届年度国际会议（费城）和2009年第十四届年度国际会议（奥兰多）中召开了会议。课题组评估了ISPOR科学研究规范的其他指导文件[1-3]。各小组也在随后的几个月中通过电话会议和电子邮件的方式交换了纲要和观点。在准备小组报告草案之前，他们举行了会面并共同撰写了报告的核心假设和大纲。5名小组组长为讨论报告的起草、收集反馈意见和修订等事项召开了多次电话会议。报告的每一部分均由研究小组的联合主席和成员共同完成，并移交174位主要评审员（他们各自代表了更广阔的视角）进行评审。评审过后，各小组即撰写新的草案并向所有ISPOR成员公布。课题组主要评审员和ISPOR成员对草案的评论已在ISPOR网站公布。所有观点只代表作者本人意见而与其隶属部门无关。

二、简介

卫生保健中药物经济学评价（尤其是众多国际支付者指南中推荐的成本-效果分析[4]）的主要目的就是为卫生保健政策制定者和决策者提供多项卫生保健干预措施的有效且可靠的相对价值信息。对药物经济学评价的关键合理性支持是：卫生保健市场由于保险覆盖、第三方支付、信息不对称、税收、补贴和大量竞争壁垒等而受到严重扭曲，以致于价格并没有正常地发挥它指导有效资源配置的经济学功能。与完全竞争市场不同，在卫生保健市场上，Adam Smith（亚当·斯密）所说的价格信号这一“看不见的手”严重失灵，以至于必须由经济分析者的“仿真手套”来代替，从而确保稀缺资源能够得到合理分配[5]。

尽管在卫生保健的许多领域中价格都是扭曲的，但最复杂、混乱、不精确、易误解或产生冲突的价格测算方法也许莫过于药物经济学中用于测算药物成本的方法了[6]。其根本原因是药品在投放市场前必须首先经过政府部门（如美国食品药品监督管理局或欧洲药品管理局）对其安全性、有效性的漫长审查过程。处方药只能由执业医师在严格的规范下根据准许使用的适应证、患者人群，并通过正当的营销途径才能开具。

药物研究、开发和创新的回报与激励主要通过专利来实现，专利使进行创新的制药商（专利持有者）在专利药品的定价上可以在一定时间内保持价格垄断。专利通过将品牌药特有的垄断利润（高于药品边际成本的价格）从消费者转移到创新药品生产者来回报创新，因此专利扭曲了竞争药品的价格，以此来鼓励未来的药物研究和开发。如果没有专利保护，制药公司将很快停止药物研发。但是，专利保护制造了明显的政治、经济和社会压力，因为某些药品本能够以覆盖边际生产成本的价格提供给某些患者和/或支付者，但这样的价格由于不够高而无法为创新企业带来最令人满意的利润。比如非洲的艾滋病治疗药物，这一为了保证未来一代代药物创新而制定的专利垄断回报制度，使患者由于买不起药而病情加重甚至死亡。

为了制药商和消费者双方的利益，在不同细分市场之间是允许区别定价的。换言之，制药商，尤其是持有品牌药专利权的企业，经常通过向具有不同需求弹性（支付意愿）的消费者收取不同价格的费用来获得更多的利润并使其产品占领更多细分市场。当差别定价是秘密进行或平行进口受限的情况下，这种策略最有效，因为这种情况减少了不同细分市场之间药品供应泄漏的可能性。

当对不同国家中同种品牌药的价格进行比较时，药品的差别定价（例如一种治疗高血压的药物在加拿大、美国、墨西哥和中国的价格）表现得尤其明显。尽管许多卫生保健的提供者可以在细分市场中实行差别定价，但是这种策略经常会受到政治上的挑战，因为在富裕（较高价格）的细分市场中的消费者总是对需要比贫穷（较低价格）的细分市场中的消费者为相同的药品支付更多的钱而感到不满。与医院或医师服务不同，药物通常是有形的、可交易的产品，当药品价格在不同细分市场（或者国家）中的差别过大时，将会出现大量通过合法、非法或灰色市场再进口等手段套利的行为。

药物的成本测算首先取决于分析的视角。在不同的国家或地区中，药物成本基本上是由政府或第三方支付者和患者共同分担的，三方分担程度随国家或地区的不同而不同。药品供应链中的中间代理（如批发商、零售商等）收取维持库存产品、产品销售以及配药的费用。药品需求方中同样存在中间代理（如药品福利管理者、集团采购组织等），他们通过药品价格折扣谈判或回扣以及管理药品清单和处方集等方式收取费用。在这些需求链和供应链的每一个环节中，药品的购置成本均可能发生变化，而且这种变化是复杂且不透明的。

在这种背景下，药物经济学评价中药品的估价（成本核算）就非常复杂。而每项药物经济学评价都是从某个特定视角[如医院、政府支付者（大国、小国）、管理式医疗机构、患者、社会等]进行的，这些不同的视角清楚地反映了不同的目的、影响、优先配置权、市场支配力以及需求弹性，当这样考虑时药物的成本就变得更为复杂在社会视角下，尤其在拥有巨大的国内创新制药工业的国家，以比药品边际生产成本高出许多的品牌药价格来鼓励药物创新，与为了减少卫生保健费用而促使药品费用降低之间产生的压力就变得十分明显。

对于管理式医疗机构或者国内没有创新型制药工业的较小国家，对药物创新的直接激励很少因为这种创新并不能成比例地使其他消费者、支付者或国家获益。对于这些机构而言，出于支付和评价的目的，它们更喜欢最大程度地利用当地某个垄断市场的力量尽可能地降低药品价格。由于这些机构或国家对于研发创新没有实质性影响因此相对于认为药品支付对制药企业的利润和研发激励有显著影响的实力更强的支付者和国家，管理式医疗机构或者国内没有创新型制药工业的较小国家对“搭便车”更感兴趣。

Frank Ramsey曾在1927年指出，一个垄断者面对众多细分市场（如高收入/高医疗保险覆盖的消费者与低收入/低医疗保险覆盖的消费者）时，他可以通过制定与细分市场需求弹性成反比的不同价格而获得更高的收入和更多的社会福利[7-8]。这有利于药品生产者和众多消费者参与市场划分；但由于难以阻止药品从低价市场向高价市场泄漏，制药企业将会与不同消费者进行极其复杂且秘密的谈判，其目的很明确，即要防止富裕市场的人们获知厂商与需求弹性更高的市场进行交易的真实价格。

例如在美国，按照法律规定，医疗补助计划（Medicaid）项目应当以最低生产价格向私人或某些公共采购者提供单一来源的药物。然而，这一交易价格被制药商向国家Medicaid项目秘密支付的多采购回扣完全掩盖了。即使Medicaid的患者、零售药剂师、药品批发商和其他中间代理都直接参与了Medicaid药品的采购和销售，他们仍然不知道Medicaid药品采购的真实交易价格。

大批量的目标采购、处方配售和从相同的制药企业采购多药常常会引发类似的秘密的价格折扣机制，这种机制与处方配售的回扣使得获知政府或第三方支付者对具体药品给予的实际支付变得极为困难。此外，也没有任何规定要求这类信息必须让公众知道。一般而言，拥有最强市场力量的机构（例如政府作为唯一支付方的卫生保健体系）和需求弹性最高的机构将从公开报价或公布的定价中获得较大折扣，而市场力量最小、需求弹性最低的机构将获得较小折扣，而且支付额几乎接近全价。

应当牢记的是，通过新药的专利保护和价格垄断激励药物研发的传统做法是历史的惯例和体制惯性的结果。对于激励生物医药创新而言，这种制度是不完善的，并且经常会将稀缺资源分配给那些可能获得专利的“me-too”(模仿药)新分子而非真正意义上的创新药。由于不能获得专利保护以及从有价值的创新当中获利，一些真正重要的创新（如治疗心脏病的低剂量阿司匹林或治疗溃疡的非专利抗生素）被冷落多年，至今不能得到广泛研究和采用[9]。

总的来说，为生物医药研究尤其是药物研发提供足够的激励是至关重要的。卫生经济学家们一致认为生物医药研发的社会回报比例近似于10∶1到100∶1[10-11]。Cutle等人最近估计，从1987～2000年间，美国人口获得的平均生命年增加量接近1～2年，获得的平均质量调整生命年（QALY）增加量为3～4年[12]。为获得这些QALY而付出的社会意愿支付值约为15万美元。假设这些增加量的2/3是由于医疗保健的改善，则其中大部分缘于生物医药的创新[13]，这暗示了该期间医疗保健共给美国人民带来了额外的90万亿美元或者年均接近2.7万亿美元的社会财富。生物医药创新的总价值将会数倍于这一估计。

为了激励生物医药的研发，替代专利制度的一些建议已被提出[6-8,14]。这些选择包括用户许可协议、政府专利并购、奖励药物研发或对研发采用税收支付等。无论这些替代机制是否能在不对品牌药垄断定价的情况下激励药物研发，它都能使在药物干预的经济学评价中使用边际成本（或非专利药）的药品价格成为可能，尤其在从社会视角进行经济学评价的情况下。实际上，给予制药商专利权人的垄断利润并不是真正的成本，而是从某些社会成员到另一些社会成员的转移支付[15]。因此对以社会视角进行经济学评价时是否应当将这些利润从药物成本中扣除，尚存在很大争议。

实际中可以证明，政府买断药品专利，并使所有药品价格都维持非专利药价格水平的做法可以在不损害对药物研发激励的条件下，使政府计划、私人消费者和第三方支付者都获得更好的结果。目前，品牌药研发的投入约为600亿美元[16]。美国联邦药品支出是810亿美元[17]。每年，美国联邦政府在买断所有药品专利（通过对药物研发的私人成本进行全面资助）的情况下，仍然可以做到节省政府的用药开支，这都缘于此时政府可以按照非专利药的价格采购所有药品。如果所有药品都是非专利药时，美国消费者每年可以额外获得超过1000亿美元的收益。

除了涉及的这些理论，即使是在研究视角已经简单明了的情况下，由于每个国家及其卫生保健融资体系存在着制度的复杂性、支付结构不透明等问题，药品成本的测算仍然十分困难。比如在美国的管理式医疗环境中，一个药品可能会经历十几或更多不同的交易价格，这取决于它位于供应链中从制造商，到批发商，到零售商或者到患者的哪个环节，以及位于支付/报销链中从生产者，到管理式医疗机构，到药品福利管理者，到患者或者到退税折扣的哪个环节。尽管本报告并非对所有复杂多变的药品交易成本进行了详尽汇编，但是它的确给出了全球范围内CEA分析家可能遇到的多种典型情况的案例。更重要的是，它基于报告的作者和综述者们关于最佳做法的经验和理解，给出了相关指南与建议。

三、报告的目的

本课题组报告的目的是：（1）为CEA中进行或评价药物的成本测算建立一套相关的指导原则；（2）为决策者从不同视角测算药物成本建立一种良好的研究规范模式。课题报告预期的目标受众是为卫生保健政策的制定者和地方或国家处方集的制定者进行CEA的研究分析人员。这份报告还可能对其他人有所帮助，包括新闻界人士、患者游说团体、卫生保健专家、药物和其他技术的制造商，以及那些为其领域建立指导原则的人士课题组承诺会继续对药物成本测算的方法进行研究和报告。本报告还突出了已达成一致的部分和尚需继续进行方法学研究的部分。

成本-效果分析中药物成本测量研究规范报告根据研究的视角分成六部分发表。发表在2010年（Vol 13）1期《健康价值》当中的随后5篇文章从不同视角报告了药品定价的问题和建议，这些视角包括：（1）社会[18]；（2）管理式医疗[19]；（3）医疗保险（Medicare）计划、医疗补助（Medicaid计划和其它的美国政府支付者[20]；（4）产业界[21]；（5）欧洲等其它国家的视角[22]。这些具体视角下的分析就如何在卫生保健干预项目的经济性评价中获得和使用适当的药物成本向不同的卫生保健决策者提供了指导和建议。

我们承认这第一份课题组报告过多地以美国的支付和报销问题作为话题。虽然课题组曾尽力从所有国家和地区征募ISPOR成员，但是依然没有避免这一现象发生。课题组无意冒犯任何人课题组成员均为志愿加入，由于最近大量药品支付政策问题涌现于美国背景之下，已有更多的人被吸引并从事到这些问题的研究当中。我们当然希望这只是全球范围内对药物成本评价问题持续努力研究的第一步，我们也期待未来的DCTF报告能够更全面地代表全球药物评价的关注点，无论这些观点是否来自不同的国家、地区，是否来自不同利益相关者的视角、不同的方法学方式或其他争议点。我们欢迎任何发现有待解决问题的读者参与到DCTF当中，并将其观点加入到未来的报告中。

四、一般性建议

尽管课题组大多数建议均针对我们关注的每个具体分析视角，但我们相信还存在一些可以运用到任何成本-效果分析环境或应用当中的药物成本测算的一般性建议。

（1）需要对“社会视角”进行更多的说明。对于社会视角下品牌药的CEA分析，分析者们或者使用能更准确反映真实社会成本的成本数据（例如20%～60%的平均销售价格），无论这种成本对决策者而言是否不切实际和有无意义；或者指出他们的分析是从“有限的社会角度”进行的。

（2）应全面提供数据的来源和理论依据，即药物成本的估计和测算应当透明，且任何CEA的读者或使用者均可获得。

（3）应当使用单因素法和/或阈值法进行CEA敏感度分析，来阐明具体多高和多低的药物成本会改变药物经济学的模型结果。

（4）从支付者角度进行的CEA应使用扣除所有折扣、共付医疗费或其它调整后的相关支付者实际支付的药品价格。当这种价格调整的信息涉密时，分析人员应当采用通用的平均折扣。由此可推知，当从政府视角进行研究时，药物成本应当是扣除了所有营业税、增值税或支付者直接收入抵消的其它税收后的净额。应当明确阐述或指出项目的适用性和覆盖的问题范围。

（5）对于专利保护到期或即将到期的药品，应当在药物经济学模型的基线分析和敏感度分析中适当考虑多来源的药品价格。对于治疗慢性疾病的药品，还应当考虑较长期间合适的药品价格趋势（扣除一般通货膨胀）。

（6）ISPOR将公布一个网址，随时更新DCTF对药物成本测算的建议，以获得重要的最新信息。

（7）对基于群体的药物成本预测应当包括药物治疗依赖性和持续性的预测。

（8）当从患者/消费者视角进行研究时，应当将药品的总现款支付额作为药物成本测算。应充分评估和解释患者利用药物的边际成本或平均成本的极端变动（例如达到减免开支的限额、达到最高覆盖收益、医疗保险（Medicare）型覆盖的“甜甜圈洞”等情况）的影响。

（9）对于国际间的比较，应当根据有效成分的体积/重量对药品单位进行标准化，而不考虑各国之间包装、给药次数和浓度的差别。

（10）应当使用每单位活性成分的本国货币量来测算药物成本，相关决策者可将其按照购买力平价指数或货币兑换率转换为本国货币。

（11）当使用不同年度的药品价格时，在货币转换前应当按照消费者物价指数（尤其是医疗护理组成的价格指数或药物成分价格指数）以本国货币为单位重新计算。

致谢：我们对Daniel Kim、Dorothy Novilus 和ISPOR 工作人员提供的宝贵支持表示感谢。

本报告无财政支持来源。

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（本文根据Joel W Hay, PhD, Jim Smeeding,RPh,MBA, Norman V Carroll,RPhD等人在《Value in Health》2010年Vo 13 (No1)发表的文章“Good Research Practices for Measuring Drug Costs in Cost Effectiveness Analyses： Issues and Recommendations： The ISPOR Drug Cost Task Force Report—Part I”编译，译者：宗欣 吴晶）