贲门失迟缓症的非手术治疗

陈凤收 王丽美 吕 武 中国医科大学七年制

贲门失迟缓症的非手术治疗

陈凤收 王丽美 吕 武 中国医科大学七年制

贲门失弛缓症(achalasia)是以食管下括约肌(LES) 张力增高、食管体部正常的推进型蠕动消失,吞咽时LES松弛异常为特征的食管动力障碍性疾病。临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和呕吐。食管钡透检查见下段呈对称漏斗状狭窄,边缘光滑呈鸟嘴样改变。胃镜发现食管腔扩大、贲门口狭窄、大量食物潴留等。其主要治疗方法包括：药物治疗、内镜下治疗和外科手术治疗。本文将就其非外科手术治疗方法加以概述。

1.药物治疗

1.1.西药常用药物为舌下含服的钙离子通道阻断剂和硝酸酯类药物[1、2]。两种药物均可使LES松弛[3]。服用硝酸酯类后病人症状的改善率、LES压力降低率、达到最大效果所需时间、效应持续时间都优于硝苯地平[4]。非常用药物包括抗胆碱药物、β-阻断剂等[4]。西药治疗的副作用有头痛、头昏、心动过速等。

1.2.中药有研究[5]表明对原发性贲门失弛缓症患者来说,丹参饮化裁汤剂治疗临床总有效率为87.5%,硝苯地平治疗临床总有效率为72.2%。有报道[6]用小柴胡汤治疗食管贲门失迟缓症。

2.内镜下治疗

2.1.内镜下球囊扩张治疗该法是通过机械方法使部分LES肌纤维断裂，降低其张力。有研究[7]内镜下球囊扩张首次治疗后的六年缓解率是82%，全部扩张治疗完成后的六年缓解率是96%。2010年的一项研究中[8]球囊扩张成功（缓解期≥6个月）率为74.5%。成功组的平均年龄为58.0岁，失败组的平均年龄为37.5岁。另一项研究[9]中67例患者平均随访期为37个月，25名患者在平均随访期间为4.5个月时由于症状复发而接受了干预，症状改善良好（不需要干预来控制贲门失弛缓症的症状）率为80%。其研究也指出确诊年龄小和钡餐下食管直径的扩大是治疗失败的重要预测因素，这与Yuriko Tanaka等的研究结果[8]不一致。该方法有食管穿孔、黏膜撕裂、消化道出血等并发症，食管穿孔最严重，近年的报道发生率为 1.7%～3%[7][9]。

2.2.内镜下肉毒素注射治疗肉毒素分为A～G7个亚型, 其中A型应用广泛。肉毒素能阻断神经肌肉的传导而使骨骼肌麻痹；A型肉毒素还抑制平滑肌的活动度[10]。该法有很好的短期症状改善的作用，但长期效应及安全性还不确定，目前多在年龄较大或有严重伴随疾病的患者身上应用[11]。该法治疗后副作用少，穿孔发生率极低。

2.3.内镜下支架置入成形术通过支架扩张食管贲门狭窄段，支架缓慢扩张至预定直径，食管贲门区肌撕裂较为规则，疗效较好[12]。目前多使用暂时性支架。一项关于用可回收食管覆膜支架治疗贲门失弛缓症的研究[13]中所有病例在28天左右顺利取出，随访3个月～3年，2 例分别于术后1、1.5年出现再狭窄，经球囊扩张好转。另一项研究[14]中用临时性的自膨式金属内支架来治疗。支架在4～5天后取出。最终整体的缓解率是92%。并发症包括支架移位、胸痛等。

2.4.内镜下微波治疗微波能破坏部分LES,使之松弛。微波治疗贲门失弛缓症简便创伤小，同时具有凝固止血作用。但其近年的临床应用报道较少，其确切疗效尚有待研究。

3.联合治疗

有研究[15]指出小气囊扩张联合肉毒素注射治疗优于单独使用的疗效。R.Kroupa等的研究[16]显示与单独气囊扩张相比，肉毒素注射后气囊扩张长期效果更好，并发症更少。

贲门失弛缓症的非手术治疗方法主要包括药物治疗、内镜治疗、联合治疗3大类。药物治疗只适合于拒绝或不接受其他治疗的患者。气囊扩张术治疗可获得良好疗效，费用低、安全性高，是治疗贲门失弛缓症的首选方法，但有食管穿孔等并发症。支架置入疗效优,并发症较气囊扩张轻微，其临床效果值得进一步研究。肉毒素注射多应用于年龄很大或有严重伴随疾病的病人。微波治疗临床研究较少,其确切疗效尚有待研究。不同的非手术治疗方法的联合应用可起到协同作用,但风险有待进一步评估。不同治疗方案的选择需结合患者的病情、既往治疗史、经济、意愿等因素综合考虑。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.051