硬膜外麻醉下可吸收肋骨钉在多发性肋骨骨折治疗中的应用

刘晋梁，李克耀，锯振龙，白燕

解放军第一医院心胸外科，甘肃，兰州， 730000

硬膜外麻醉下可吸收肋骨钉在多发性肋骨骨折治疗中的应用

【作者】刘晋梁，李克耀，锯振龙，白燕

解放军第一医院心胸外科，甘肃，兰州， 730000

目的总结可吸收肋骨钉内固定治疗多发性肋骨骨折的手术适应症、方法及其经验。方法对52例多发性肋骨骨折患者在硬膜外麻醉下，可吸收行肋骨钉骨髓腔内固定术。结果52例均获随访,平均时间5(1～12)个月。骨折于3～6月内均获骨性愈合，胸廓塌陷基本纠正，生活质量得到改善。结论可吸收肋骨钉内固定术治疗多发性肋骨骨折，方法简单易行，疗效满意，具有较高的临床应用价值。

肋骨骨折；可吸收肋骨钉

我院自2007年3月至2009年3月，在硬膜外麻醉下，采用可吸收肋骨钉在胸膜外行肋骨骨髓腔内固定术，治疗多发性肋骨骨折患者52例，取得满意疗效。现对其临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组52例，男性32例，女性20例；年龄22～72岁。致伤原因：道路交通伤30例；高空坠落伤15例；钝击伤7例。术前经胸部X线片和多层螺旋CT3维肋骨重建检查，确诊为单纯性多发性肋骨骨折，骨折4～10处。其中单侧连枷胸8例，双侧连枷胸1例，合并外伤性血、气胸22例。受伤至手术时间：＜1d者24例，1～3d者22例，3～7d者6例。内固定材料是聚左旋乳酸可吸收骨固定系统(GUNZE)(珠海港康达医疗器材有限公司)。本组病人均排除1～7后肋骨折(因为有肩胛骨遮挡)，或者需要剖胸探查术治疗的病例。

1.2治疗方法

1.2.1 术前处理 全组均行螺旋CT3维肋骨重建，确定肋骨骨折根数、位置，并结合查体以脊椎棘突为标准给予肋骨骨折断端体表定位[1]。接诊后及时准确判断生命体征，立即吸氧，合并血、气或血气胸者床旁胸腔闭式引流，胸带临时外固定，并行止血、抗炎、补充血容量等对症支持处理。密切监护，待病情较稳定后行内固定术。1.2.2 手术方法

① 麻醉与体位 采用连续性硬脊膜外麻醉。前方多发肋骨骨折手术体位为平卧位；侧方型选取侧卧位；后方型选取俯卧位。

②手术切口 根据术前体表定位选择手术切口（平均1～3个），长4～10 cm，背段骨折（后正中线至腋后线）采用听三角切口[2]；外侧段骨折（腋前线至腋后线）采用腋下直切口，近胸骨旁的肋骨骨折采用骨折部位小切口直接显露。

③具体操作 术中充分游离胸壁各组肌群，确定目标肋骨，沿肌纤维方向钝性分离，不离断肌肉。显露骨折断端，剥离骨折两端少许骨膜1 cm-2 cm，将嵌顿于骨折端的软组织及其他无生机组织给予清理，根据肋骨横径选择，日本郡是有限公司医疗材料中心生产的可吸收肋骨钉，型号RA-3432、RA-3433、RA-3434(注：前两位数代表长度、第三位数代表宽度、第四位数代表厚度，单位是mm)。以相同型号骨孔尺行肋骨骨髓腔扩髓，大小合适后持钉钳夹住可吸收肋骨钉中间部位将其两头置入髓腔，对合两端断肋复位固定。无重叠移位的肋骨骨折勿需内固定处理。对粉碎性骨折片，用可吸收缝线或1号丝线捆绑，重塑肋骨后再植入肋骨钉。术中尽量避免损伤胸膜，发现骨折断端刺破胸膜予以缝合。

2 结果

52例手术均顺利，术中固定肋骨根数3～8根，平均（5.2±2.2）根，使用可吸收肋骨钉数3～10个，平均（6.3±2.5）个；手术时间15～50 min。术后保留硬膜外导管并接PCEA泵1-3天，患者卧床时间平均为24～48h。有2例术中损伤胸膜，术后胸片提示肺压缩20～30%，给予胸腔穿刺抽气。所有患者均感骨折处疼痛明显减轻，有效咳嗽恢复，活动及深呼吸均不诱发剧烈胸痛。全部病人伤口一期愈合，无肺部感染、肺不张或胸腔感染，平均住院日5～10天。全组患者均获随访，平均5(1-12)个月，术后1个月复查胸片，固定之骨折无一例再次发生移位，术后3～6个月行胸廓CT3维成像，骨折均骨性愈合。

3 讨论

3.1可吸收肋骨钉内固定手术的优点

近年来，随着手术固定器械与内固定材料的发展,采用内固定器械治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸已成为一种新趋势，并且愈来愈倾向于操作简单和微创化。肋骨系非承重骨，手术内固定的目的主要是稳定骨折端、支撑胸廓，因此对内固定强度要求相对不高[3]。采用内固定治疗肋骨骨折，选择一种安全、可靠的内固定材料尤其重要。我们选用的可吸收肋骨钉其化学成分为左旋聚乳酸，初始强度略高于人体皮质骨强度，经水解作用后强度逐渐减弱，弯曲强度在2周时变为初期的90%，4～6个月变为初期的50%，8～10个月时完全消失，最终降解为水与二氧化碳而排出体外，对人体无害。其优点有以下几点：首先，完全可以支撑肋骨骨折断端而保持胸廓外形，避免了需取出内固定物而进行的第2次手术；其次，肋骨钉通过骨髓内固定将断裂的肋骨恢复其解剖关系，避免了克氏针、钢丝等常规固定器械使用时可能出现的松动、滑脱现象，有利于骨折愈合，而且本材料无金属腐蚀作用，也不干扰放射学或影像学检查，手术方法简便易掌握。

3.2手术麻醉方式的改进

目前国内文献报道肋骨骨折内固定均在气管插管全麻下进行，一方面为开胸探查所必须，一方面防止术中损伤胸膜，使空气进入胸膜腔后发生肺萎陷造成呼吸紊乱。但该麻醉方式操作复杂，气管插管引发的心血管应激反应及全麻药对脏器的损害均增加了手术的风险。麻醉术后易引起咽痛、呼吸道梗阻、呼吸道感染等并发症。本组患者采用5～10 cm“微创切口”，短时间内在胸膜外即可完成肋骨固定，因此连续硬膜外麻醉可以满足手术操作。硬膜外阻滞的主要作用是确保手术切口无痛。按手术要求选择最合适的穿刺部位，以最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不至因阻滞广造成严重的呼吸和循环抑制。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激引起的应激反应。术后可保留硬膜外置管，外接PCEA泵可以减轻伤口疼痛，有利于患者咳嗽、排痰。

3.3手术操作的治疗体会

3.3.1 手术适应症 总结我科的临床实践并结合近年文献，本组患者选择根据下列情况：① 多发肋骨骨折且有重叠移位或伴有血气胸，但未并发胸腔内其他损伤需开胸手术，②胸壁浮动或塌陷严重影响呼吸功能；③ 因骨不连引起的胸壁中重度疼痛；④ 青壮年体力劳动者或有美容需求者可适当放宽手术指征；⑤ 对于老年尤其既往有肺部疾病的患者，因尽早手术。

3.3.2 手术时机 伤后早期反常呼吸运动多不明显，因此时骨折处剧痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态。数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸动作才逐渐明显[4]。故对于多根多处肋骨骨折的病人一定要动态严密观察，及时把握最佳手术时机，一般认为伤后3 d内，早期手术治疗的效果最好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生；且骨折处炎症反应及与周围组织纤维粘连轻，游离断端时不会增加出血而且不易损伤胸膜。本组2例术中胸膜破损者，受伤距手术时间分别为5d和7d。

3.3.3 术中操作注意要点

①术前精确CT3维重建定位，对缩小皮肤切口、减轻探查创伤非常必要，更有利于部分单纯肋骨骨折患者早期康复及对美观的要求。

②手术切口的选择，以棘突为参照测量出至折端长度，于体表做好标记，各点连接，形成一弧线，即为手术切口。严重的胸壁塌陷及胸壁软化者多有肋骨多处骨折，但以两断居多，此时可取离弧线最近骨折端固定，另一折端可不做处理。

③单纯肋骨骨折术中应避免损伤胸膜，对于细小的胸膜裂口可用1-0细丝线修补缝合，由于手术操作时间短，不会影响患者呼吸。待术后胸片证实胸内积气大于20%，给予穿刺抽气可解决问题，一般不需安放胸管。若术前已安放胸管，可不予缝合胸膜。

④对于肋骨骨折根数较多的患者，可以选择重点固定主要的支撑肋骨，骨折端无移位、重叠及稳定性良好的可不予处理。

⑤对粉碎性骨折片，可用可吸收缝线或1号丝线捆绑，重塑肋骨后再植入肋骨钉。

⑥肋骨钉型号选择：肋骨体部和后肋多选用宽厚为3 mm×3 mm或3 mm×4 mm规格,靠前肋部位处多选用宽厚为3 mm×2 mm或3 mm×3 mm规格。

⑦选择好肋骨钉后再选用相同型号的骨孔尺行肋骨骨髓腔扩髓，大小一定要配套。否则，骨孔尺太大时固定后骨折处易松动，甚至发生移位；骨孔尺太小则固定费力、耗时，延长手术时间，且断端合拢难以达到最佳效果。

[1] 肖云龙, 李厚铀, 简昊, 等. 多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断中的价值 [J]. 江西医药, 2008, 43(12): 1410-1412.

[2] 王海勇, 崔健, 喻光懋, 等. 经"听三角"微创切口内固定治疗多发肋骨骨折62例 [J]. 浙江临床医学, 2006, 8(3):277-278.

[3] 王亦璁. 骨与关节损伤 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001

[4] 孙玉鹗著. 胸外科手术学. 北京: 人民军医出版社, 2004.

肝癌早期诊断的研究项目已在天津启动

由天津医科大学张宁教授担任首席科学家的“基于纳米技术的肝癌早期诊断的研究”， 项目，获国家经费资助2300多万元，已经启动。目有是通过运用纳米技术提高早期肝癌检出率，降低死亡率。

“基于纳米技术的肝癌早期诊断的研究”项目是采用纳米材料、微纳加工技术和生物医学研究的最新成果，研究肝癌特异性功能化纳米材料；探索用于肝癌血清检查的微流控芯片的构建和纳米传感新材料的应用；开发基于新型纳米材料的用于肝癌诊断的医学分子影像新技术；临床验证早诊芯片和纳米分子影像新技术。从而为提出和建立国际肝癌早诊新规范奠定基础。

该项目研究成功成果将提高肝癌早诊的灵敏度和准确性，实现大规模、实时、现场肝癌普查，提高早期肝癌检出率，降低死亡率，提高纳米生物医药技术的在国际上的竞争力。

（本刊讯）

Internal Fixation Treatment of Multiple Rib Fractures with Absorbable Rib-connecting-pins under Epidural Anesthesia.

【Writers 】Liu Jinliang, Li Keyao, Ju Zhenlong, Bai Yan Department of Thoracic Surgery, PLA First Hospital, Lanzhou 730000, Gansu, China

rib fractures, absorbable poly-L-lactide rib-connecting pin

R45

B

10.3969/j.issn.1671-7104.2011.02.021

1671-7104(2011)02-0147-02

2010-10-08

刘晋梁，E-mail: ljl.lz@163.com

【 Abstract 】ObjectiveTo study the indications, methods and experience of absorbable rib-connecting-pins fi xation in the treatment of multiple rib fractures.Method 52 cases with multiple rib fractures were performed internal fi xation with absorbable ribconnecting-pins under epidural anesthesia.ResultsAll cases were followed up for1 to 12 months, with an average of 5 months. All fractures were achieved healing in 3 to 6 months after the operation and were not found chest wall deformity.ConclusionsAbsorbable rib-connecting-pins fi xation is a simple and effective method and worthies recommending to perform operation for the appropriate cases with multiple rib fractures.