数字化医院的病案管理研究

胡永峰，温剑

1.武警卫生信息中心，北京 100089；2.武警医学院附属医院 信息科，天津300162

0 前言

随着数字医学技术在医疗卫生领域里的广泛应用,电子病案应运而生。建立病案数字化管理,在解决病案安全存储问题的同时也挖掘了大量历史病案信息,不仅提高了工作效率和病案的利用价值,更是加快了整个医院向数字化迈进的步伐。

我院从2002年开始进行信息化建设，先后应用了医院信息系统（“军字一号”工程）、远程医学信息网（“军字二号”工程）、医学影像存储和传输系统（PACS系统）、实验室信息系统（LIS系统）、无线医护工作站以及麻醉临床信息系统，在数字化建设上迈出很大步伐。医院信息系统启动以后，病案的信息源由原来较为单一或较少途径集中采集，变成了多途径分散采集[1]。病案管理作为医疗工作中很重要的一部分，也要跟上数字化建设的步伐。

1 数字化医院中病案管理的特点

1.1 诊疗信息标准化

医院制定了单病种文字书写规范及诊疗信息、医学术语描述标准,要求医生、护士及相关操作人员录入病案信息时严格执行,为临床的正确诊断和处理提供可靠的保证,避免差错和事故的发生。

1.2 病案资料完整

数字化医院的病案，除了传统纸张病案的内容外，还包括声像图文等信息，资料完整。各种医疗检查，无论是时间序列信息，还是静止及动态图像都能实现数据处理和网络传输，故能充分发挥病案的价值。诊疗时可提供三维影像，真实地重现了医学检查，为疑难病例的会诊和重大疾病的治疗，提供有力的保证。

1.3 查询和检索便捷

利用数据库平台，可快速输入病案资料，灵活查询，正确调用各种信息。常用的检索有：ICD-10分类索引、患者姓名与在院状态索引、病案首页、病案借阅追踪、患者随访记录、病案回归状态等。

1.4 信息共享性强

电子病案信息共享的特点,不仅在医院管理中发挥重要作用,而且使远程医疗成为可能,通过联网实现异地远程会诊。要提高远程会诊质量，为会诊提供高质量的、完备的病历资料，建设以电子病历为核心的临床信息系统是根本的出路[2]。病案资料通过网络传输、异地远程存取，使医生及时获得所需要的病案资料，缩短确诊时间，方便病人就医。

1.5 强大的信息存储、处理能力

计算机使用大容量的硬盘或磁盘陈列能无限容量地存储病案信息，并能对大量的信息、数据进行综合分析与深加工,形成各种报表与研究资料,为医院管理和科研服务。电子病案不需印刷、配置病案架等费用,节省库房面积,从长远的角度来看能节省费用,加速新科技的发展[3]。

1.6 便于环节质量控制

基于网络和软件支持，随时核查医生在诊疗过程中的信息，即对病案中的病程、医嘱、诊断等信息的准确和完成时限进行核查。发现问题及时反馈给医生，改原来的终末质量控制为环节质量控制。

2 数字化医院中病案管理的信息利用

2.1 数据准确，为医院决策提供科学依据

由于数字化医院的病案信息都是标准化信息，其统计信息的准确性有很大程度的提高，各种统计数据可反映出医院管理的现状和水平。病案首页通过计算机的录人和软件处理，产生医疗卫生统计报表以及对数据的综合对比分析，为医院进行正确决策提供了科学依据。使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小、质量控制和效益状况，据此进一步调整医院运营策略，提高工作效率与质量管理的科学性。

2.2 资源共享，为临床科室服务

临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用。科室可以很便捷地查询入出院人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次、平均住院日、甲级病案率，以及诊断符合率等统计指标，让科室做到心中有数。同时医生还可以通过工作站按条件进行检索，学习典型的病例，促进业务水平的提高。

2.3 信息纽带，为医、教、研服务

病案记录了医务人员对疾病的分析，判断与探索，也反映出医务人员的业务水平，医疗规章制度，医疗政策的执行情况。在我国的医院管理活动，如医院评审，医疗安全、医疗质量的评估，主要从病案入手进行检查。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据。通过对病案内容的检查，提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠分的发生。同时医生根据自己需要，可检索查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等。

2.4 顺应改革，为患者和社会服务

病案信息资源的社会化共享，是病案利用发展过程的一个必然趋势，与社会的发展和日益繁荣的医疗卫生事业相适应[4]。患者的医疗保险付费是以病案资料的各种信息为依据，通过将医院信息系统与医保结算系统的联网，了解参保患者在整个医疗过程及发生的费用是否符合医保的相关规定，一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据，这也顺应了医疗体制改革的发展。同时病案信息也为公安、司法等部门提供服务，作为事后处理问题的重要依据之一，具有极其重要的证明参考价值。

3 加强数字化条件下的病案管理

3.1 强化质量管理

病案质量既反映了医院的管理水平，也体现了医护人员的责任心、业务能力和工作态度。因此，运用计算机抓好病案质量管理相当重要。① 要定期进行病历质量讲评，检索出存在的问题，限期进行整改。② 从“源头”抓起，应用在线病历监控程序，加强实时监控，及时指出问题，促进病历质量得到提高。③ 严格抓好环节关，充分发挥科主任的职能作用，把病历中发现的问题消灭在病历形成过程中，减少不合格病历出科。

3.2 建立健全规章制度

现代管理学认为，规章制度是最具有权威的约束力[5]。医务人员要加强相关规章制度的学习，同时应结合实际不断完善各项规章制度，如对病历中常出现的问题，原则上应该限制返修，对确有修改必要的病历，也应在保持原貌的基础上，另加附页说明修改原因、内容、时间和修改人签名等。要客观、慎重、实事求是，既达到修改目的，又保持病案原貌[6]。同时有必要形成规章制度进行制约，对严格执行规章制度者，要进行及时表彰奖励，对违反者要进行一定的处罚。

3.3 加大相关规定政策的透明度

要对病历管理相关的制度、规定在医院的宣传栏、就医指南等处进行标示。增加透明度也就是增加了患者的信任度，同时医院要在出院记录单上简单标示病历复印要带哪些证件及复印程序，医务人员在接待患者住院时要向患者及其家属进行交待，避免由此产生的误会，真正体现人性化的服务观念。

3.4 及时汇总统计、反馈各种数据

通过及时反馈病案形成过程中的各种质量信息及医疗数量质量指标，为管理者提供管理和决策依据，保证医疗质量。医院信息系统的应用,可实现病案信息采集、传递、存储等过程计算机联网，多角度构建信息检索方式，随时可在各个计算机终端进行病案信息检索、查询等服务，可为病案信息利用者提供及时、快捷的病案信息服务。利用先进的信息技术，可针对利用者的信息需求，对病案信息进行编辑、多媒体合成，以图文并茂、声像结合的形式,为医疗、教学、科研提供优质的信息服务和信息利用。

4 结束语

随着社会变革和信息技术的快速发展，网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋势，各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的管理方式将被高新技术所取代。因此，病案管理者必须跟上信息化步伐，主动适应数字化医院病案管理的需求，充分开发利用病案信息资源，开展更广更深的病案统计分析，建立病案质量跟踪监察制度[7]，为医院的现代化管理和科学化决策服务，为医院的发展保驾护航。

[1]温剑,韩媛,龙其生.保持“军字一号”工程数据准确性的探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(6):146-147.

[2]温剑,张瑞军,赵广建.构建远程医学信息平台的数据整合[J].医疗卫生装备,2008.29(11):40-41.

[3]郁瑞瑛.信息时代病案管理方式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2008,19(2):20-21.

[4]陈晓红,陈仰英.开展病案信息资源服务工作探讨[J].现代医院,2005,4(5):98.

[5]甄胜西,王琦,吴清香,等.建立现代医院医疗质量评估体系的实践[J].中国医院管理,2004,24(10):19-20.

[6]温剑,胡永峰.建立信息质量监控制度 促进医院信息化建设[J].解放军医院管理杂志,2009,16(2):183-184.

[7]张秀云,段秀丽,等.电子病案终末质量缺陷原因分析及对策[J].中国病案,2010,11(2):49-50.