胆道系统影像学诊断的现状

孙丽丽，谭晓天

大连市中心医院 放射科，辽宁 大连116033

胆道系统影像学诊断的现状

孙丽丽，谭晓天

大连市中心医院 放射科，辽宁 大连116033

随着科学技术发展和先进仪器的使用，胆道疾病影像学检查方法日益增多，在临床工作中如何选择最佳检查方法是临床医师面临的一个难题，为此，本文就胆道系统影像学诊断的现状加以综述。

胆道系统；影像学诊断；X线检查；CT检查；核磁共振成像；胆道镜；超声

0 前言

胆道系统由胆囊和肝内外胆管组成，是将肝细胞分泌的胆汁输送到肠道的惟一通路。胆道某一部位一旦发生疾病即可导致胆汁引流不畅，将对人体造成极大危害。由于局部解剖复杂以及和肝脏的关系密切，胆系疾病的诊断和治疗较困难且有一定的复发率和死亡率，一些胆道系统疾病如胆管结石、化脓性胆管炎、肿瘤等，治疗较困难也可危及生命，所以胆系疾病一直是临床医生所面临的比较棘手的 一个课题[1]。 随着科学 技术发 展和先进 仪器的 使用，胆道疾病影像学检查方法日益增多，在临床工作中如何选择最佳检查方法是临床医师面临的一个难题，为此，本文就胆道系统影像学诊断的现状加以综述。

1 X线检查

X线对胆道系统疾病的检查分为胆道系统平片和胆道系统造影，由于普通平片密度分辨力低，因此，除了能对钙化、气体以及被肠管气体影衬托的胆囊大小进行判断外，往往缺乏更多的诊断信息，并且由于超声临床应用的普及，已逐渐被淘汰。目前X线胆道系统造影主要应用以下几种方法。

1.1 口服法胆囊造影

口服法胆囊造影的常用造影剂是碘番酸，造影剂口服后，经小肠粘膜吸收，然后从肝脏分泌至胆管，并在胆囊内浓缩，当胆汁内碘含量超过 0.5% 时，胆囊即可显示。口服法胆囊造影主要用于观察胆囊的形态、测定胆囊浓缩功能及胆道疾病诊断，它的缺陷是有碘过敏、严重肝肾功能损害、重度黄疸、幽门梗阻和腹泻等均为其禁忌证，因其发展缓慢，胆囊及胆道疾病诊断的准确性较低，现已很少应用[2]。

1.2 静脉胆道系统造影

静脉胆道系统造影常用的造影剂是胆影葡胺，将造影剂由静脉注入，经肝脏分泌至胆道而使其显影，可了解胆道的形态、位置，以及胆道的异常情况等。因其在胆汁内浓度比较高，故不必经胆囊浓缩即可使胆囊和胆管显影，适用于口服法造影时胆囊不显影者、造影剂不易进入肠道或在肠道内不能很好吸收者、胆囊已切除须了解胆道情况者，因其对肝、胆管显影率较低，现已很少应用[2]。

1.3 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

PTC 是指在影像引导下，将穿刺针经皮经肝穿刺入肝内胆管，然后经穿刺针注入造影剂而使胆管显影的方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有利于对胆道疾病，特别是黄疸进行诊断和鉴别诊断，有胆道扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。在此基础上，可通过穿刺针将导引钢丝插入胆管，从而经导丝置入各种引流管或支架达到内外引流的治疗目的，还可对窦道进行扩张以便行经皮肝胆道镜检查（PTCS），观察胆管粘膜情况，如能到达病变部位行钳夹病理活检，则检查价值更高[3-4]。它的缺陷是一次穿刺注药只能显示部分胆管，多次穿刺无疑增加并发症的几率，且只能通过造影剂显示胆总管腔内狭窄情况，却很难充分显示梗阻端的形态特点。该法为有创性检查，还可能导致出血、胆瘘、感染等严重并发症，故作为单纯的检查方式不大容易被接受，对造影剂过敏的患者也不宜用此方法检查[4-5]。

1.4 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）

ERCP是将纤维十二指肠镜送至十二指肠降段，在透视监视下，经十二指肠乳头导入导管并注入造影剂使胰、胆管显影的方法。ERCP除能清晰地显示胆道系统的全貌外，还可行经内镜胆管组织活检、刷检及脱落细胞检查，以明确胆管病变性质，组织学诊断特异性强，同时还可经鼻留置引流管，达到胆道引流的目的，此为其他影像学检查无法取代的。

对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，保胆取石前ERCP不仅能清除胆总管结石，而且能明确胆总管、胆囊管与右肝管三者的解剖关系，避免保胆取石中胆道损伤[6]。在明确诊断的同时行内镜治疗术是ERCP的最大优点，但其为有创检查，检查是否成功或满意因检查操作者的经验而异，可能发生插管失败、造影不满意、甚至造成术后并发症，另有资料表明，高位梗阻、高位狭窄或完全梗阻以及由外科术后或其他因素造成的上消化道狭窄或异常，会影响 ERCP检查的成功率，对胆总管中段至肝门部病变诊断率相对也较低[7-8]。由于 ERCP X 平片的的密度分辨率低，会降低对胆道内气泡、伪影、胆道阴性结石诊断的准确性，故有作者采用 ERCP 术后 CT 扫描及三维重建，用于提高诊断准确率的尝试。

1.5 术中胆道造影

即在胆道手术过程中，通过穿刺针或导管将造影剂直接注入暴露的胆管。其能清晰显示“胆树结构”，主要用于了解胆结石术前或术后的情况、胆道有无畸形、鉴别胆管狭窄和梗阻的原因，术中避免损伤胆管。据资料报告，在胆囊切除术中，对于有胆总管相对探查指征的患者，进行术中胆道造影，不仅可以明显降低胆总管阴性探查率，而且可以有效减少残石率[1]。

Stark 指出通过胆道造影至少使 2/3 的患者可避免胆总管切开探查，直接防止一些并发症的发生，降低手术死亡率[9]。另对急性化脓性胆管炎的患者，其肝功已经受到损害，部分患者的胆汁已停止分泌，甚至有些患者已发生中毒性休克，术前无时间去完成ERCP或 MRCP 等检查，而术中必须完成胆总管探查，行术中胆道造影确认和了解胆总管的情况是有必要的。

1.6 术后“T”形管造影

常规消毒T管后，用注射器吸尽T管及胆道内的胆汁、气体以减轻胆道内压力，经“T”形管注入碘剂（如 50%泛影葡胺）20～40mL，待胆道系统充盈满意时即刻点片，但需注意切忌误将空气注入胆道以免误诊。经T管胆道造影平片，可清晰显示胆总管下段结石，肝内胆管也可显影但影像重叠。胆管结石术后常规T管造影，主要观察有无残留结石、胆管下端有无狭窄或梗阻，以决定事后是否拔管[1]。我国结石发生以色素结石为主，多数为等密度、低密度结石，T管造影时，残留结石表现为充盈缺损，且胆管内积气、胆管息肉、T管造影时不小心误注入空气等均显示为负影，故与残存结石在 T 管造影片难以准确鉴别[10]。

2 CT检查

CT 检查可分为平扫，增强扫描和造影后扫描 3 种 ：①平扫可显示胆道系统梗阻的部位以及含钙结石等，对于胆囊肿块内有无钙化或含钙结石优于其他检查方法[7]；② 增强扫描能更好地显示和区别肝内血管、胆道系统及胆管形态和胆管壁的病变 ；③ 造影后扫描，可更清楚显示胆囊和胆道系统的病变。

CT密度分辨率高，对高密度结石诊断特异性高，但诊断等、低密度及泥沙样结石则相对困难，常规扫描时难以发现，需在梗阻部位行薄扫描以提高检出率，必要实行增强扫描。有学者认为采用增强扫描后肝内血管明显强化而伴行的胆管仍呈低密度，有利于发现等密度结石，并可准确判断肝内外胆管扩张的程度[11]。有报道 ERCP 拔管后1～2h 行 CT 扫描，对“胆管树”的狭窄段行薄层扫描，可更清楚显示胆管内外结构，明确肿瘤浸润范围、梗阻上下端胆管情况和了解远隔器官转移灶，以判断 TNM 分期，有助于治疗方案的制定[7]。

在螺旋 CT 基础上发展起来的三维螺旋 CT 胆管造影（CTC），能很好地显示胆管和其邻近的软组织，更能显示胆道系统的立体解剖，弥补了螺旋CT在评价胆管内肿瘤扩散程度的不足[12]。静脉注入胆道造影剂进行螺旋 CT 扫描胆道成像（SCTC），可使肝内胆管近 V 级显示清晰，MIP和 SSD 可立体观察肝内外胆管解剖细节和胆管内外病灶的位置形态，结合螺旋CT扫描，可获得丰富的影像学信息[13-14]。其缺点是小结石、小肿块易被造影剂掩盖，当造影剂与胆汁混合不匀而呈分层状时与泥状胆汁难以区别，且本法不适合于血清胆红素显著升高者[7]。

MPR 是胆系疾病诊断中常用的 MSCT 后处理技术，在对肝胆区进行无间隔轴位CT扫描后，用这些扫描数据重新组建的冠状面、矢状面、任意斜面及任意曲面之重建图像，可以从不同角度显示胆总管及其与周围器官结构的关系。适当增加 MPR 的层厚，能够尽量显示长轴结构的完整形态，同时增加图像信噪比。有报道称当层厚小于胆总管直径的 2/3（约 2～6cm）利于观察微小结构[15]。据报道 ERCP后行 CT 检查及 MPR 是诊断肝外梗阻性黄疸的一种可靠手段[16]。CPR 是与将多层面的胆管全貌展示于一个平面上，能明确显示管壁是否光整及受压，不受重建上下范围、胆总管弯曲、分叉走向的影响，所以对扩张胆管的显示优于MPR，对 MPR 误诊的外压性狭窄提供了正确信息[17]。CPR也有不足之处，沿胆管腔中心划线时必须划在胆管的中央，对操作者技术有一定要求，且 MPR 和 CPR 缺乏密度对比，当结石和胆汁等密度时结石不能显影[18]。

PET/CT 扫描仪可以从分子生物学的角度提供良好的功能图像，能够反映组织的代谢情况，CT扫描仪则提供高质量的解剖结构。PET/CT 一机体，在一次扫描过程中可同时获得两种信息[12]。

3 核磁共振成像检查

目前诊断胆系疾病最常用的 MRI技术首选利用水成像技术的磁共振胰胆管造影（MRCP），其基于水成像的原理，利用重 T2W1 技术，使富含胆汁的胆管结构显影。MRCP以其无创、正确等优点，正逐步取代 ERCP、PTC 等作为单纯检查的趋势。MRCP也存在着一定的限度，有报道MRCP对管壁及周围组织关系显示欠佳，易误诊外压性狭窄，在重 T2W1 中液体、气体和金属易形成伪影，某些蛋白成分易与结石混淆，不易显示壶腹部及小病灶，另外胆总管下段 1/3 胆汁流动也可造成假阳性[19]。

对于泥沙样结石、颗粒样小结石 MIP 像上被高信号胆汁掩盖而至漏诊，薄层图像及 MPR 像对提高检出率有较大帮助。MRCP 也存在局限性，评价壶腹周围病变时，在MRCP发现病变并初步定位的基础上，结合动态增强扫描（LAVA）序列扫描，有利于显示壶腹区复杂解剖关系，对壶腹周围癌的诊断、评价肿瘤对周围侵犯和转移及临床治疗方式的选择具有重要意义[20]。MRCP 不能进行活检或介入治疗，对大量腹水和某些体内有金属内置物（如胆管支架、心脏起搏器、血管支架）的患者无法进行检查，这也是MRCP的不足之处。

由于MR具备多种组织成像能力，可以代替以往多种检查技术，有学者将 MR 平扫、MRCP、MR 增强及3D-DCE-MRA 依次连续进行，称为一体化 MRI检查，在该检查中，MR平扫和增强显示肿块侵犯范围和肿大淋巴结，MRCP 显示胆管受侵的程度和位置，3D-DCE-MRA 显示血管受侵，结合起来可以充分显示术前评估的征象。其报道评估准确性为 ：对不能手术切除的阳性预测值 95%，阴性预测值 78.6%，均明显优于 CT[21]。总之，充分利用 MRCP为无创性检查手段，MIP 显示三维整体图像，立体显示病灶的范围，形态和大小，MRCP 对胆石症及先天性胆总管囊肿等胆系疾病的诊断价值高于其他影像检查[22]。

4 超声

超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统及胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。对于胆系恶性病变还可以提示肿瘤沿肝管浸润范围或向管外蔓延、肝内有无转移以及有无腹腔内肿大淋巴结、门静脉栓塞及腹水[23]。

此外，彩色多普勒超声（CDI）可以用于了解肿瘤与其邻近的门静脉和肝动脉的关系，提供了一种无创性的门静脉血流显示方法[24]。由于超声技术受操作者的本身的熟练程度、患者体型、胃肠道气体干扰，同时不能显示胆管系统的立体形态及全貌，使其对梗阻的定位诊断较 MRCP、PTC 等差，尤其在恶性梗阻及无声影的结石诊断中，容易出现漏诊。超声检查着重发现问题，而确定问题还有待于其他检查方法来验证，对胆管下段、壶腹周围可疑病变者一般选用 CT 检查[25]。

超声内镜（EUS）是通过内镜将超声探头直接送入胃十二指肠检查胆道，不受肥胖及胃肠道气体等的干扰，成像清晰，还可显示胰胆管及周围脏器淋巴结受侵表现，有利于对肿瘤及淋巴结转移患者的分期判断，能弥补常规超声的不足，但从非侵入性检查变成侵入性检查，应用有其局限性[26]。

新近发展起来的腹腔镜超声和术中超声技术的应用可以探查到直径 ＜1cm 的病灶，这对发现术前未发现的病灶，判断肿瘤侵润范围、深度及肝实质肝门部血管，肝门转移性淋巴结提供了更敏感的诊断方法[12]。

5 超声造影

超声造影（CEUS） 是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。有报道超声造影可将胆管良恶性梗阻病因诊断提高到100%[27]。CEUS 可真实反映出胆管的外廓与管壁的完整性，对于非恶性梗阻性病变位于胆管内者，在 CEUS下其梗阻端的异常回声不增强、管腔形态规整、完整且连续性好，对于恶性梗阻性病变位于胆管内者，均见不同程度增强，液性管腔不规则、明显狭窄或增强，管壁不完整或连续性中断。据报道超声未见病变高度怀疑良性梗阻者在 CEUS下意外发现肿瘤，多与患者体胖、肿瘤回声极弱、未显示胆管轮廓将增益降得低有关，肿瘤增强在胆汁的比衬下极易显影[28]。与 CT 和 MRI相比，声学造影拥有更多的优越性，如安全性好、无过敏反应，检查费用相对较低。

6 胆道镜

胆道镜根据其插入部位分为经口胆道镜和经皮胆道镜。由于经口胆道镜昂贵、易耗损，国内用得较少。经皮胆道镜适用于胆道疾病不明确、清除胆管残留结石和异物、胆道出血治疗及经胆道镜选择胆管造影等。

胆道镜不仅能够窥视肝内、外胆管全貌，明确病变的形态、大小、位置及胆道的解剖情况，且不受造影的气泡干扰，还能对结石合并肿瘤患者做快速活检（尤其对于肝内胆管癌患者则更为方便），对术中取净结石或制定手术方案具有重要意义[29]。

对结石较多或结石嵌顿较紧一时难以取尽者，应留置大口径T管待术后胆道镜取石，以免术中耗时过多，给患者带来不利影响。胆道镜在取石的同时还能治疗肝内胆管狭窄。结石所在的部位往往有胆管狭窄和炎性反应，可用胆道镜前端直接扩张狭窄开口处进入胆管，解除梗阻；对胆管壁已破坏，形成瘢痕性管状狭窄的肝内胆管结石，术中应用胆道镜有助于术者选择正确的肝叶或段切除，而且作为辅助的治疗手段能减少结石残留、复发及再手术率。胆道镜还可结合 NBI，提高胆管微小病灶的发现率，为胆管壁改变提供更清晰、明确的图像，且有助于良恶性肿瘤的鉴别[30]。

胆道镜也存在取石费时、增加术后感染和并发症，胆道镜窥视范围有限和存在盲区等局限性，胆管狭窄、解剖变异会使术中使用胆道镜后仍可残留结石，故在临床工作中需慎重。

7 胆系仿真内窥镜

胆系仿真内窥镜主要是在 MRCP 或 SCTC 的基础上经过图形工作站的特殊软件处理后，得到肝胆管内间隙的内视三维立体影像。其优点是无创伤性、无需插管和无并发症，一次获得的数据可重复用多种方法、多轴位即多方向、多角度去观察。磁共振仿真内镜（MRVE）是从断面 MRI图像资料重建成反映内部结构的三维图像，将视点置于体腔内，即可像内镜一样观察器官内壁，与CT仿真内镜技术的薄层 (层厚 1～l.5mm)扫描不同的是，MRVE 技术不要求太小的层厚，层厚太薄，扫描时间延长，信躁比降低，MRVE 图像质量难以保证，层厚太大，MRVE易出现同轴环状伪影，有报道说采用 3mm 层厚，层数 20～30 层，每个序列扫描时间控制在 3～5min，MRVE 图像完全达到诊断要求[31]。但是，胆系仿真内窥镜与其它影像技术比较，对于疾病诊断的特异性较差，目前还不能独立鉴别诊断各种梗阻性病变，当管腔内被结石、积血完全充填时，MRVE的诊断价值明显降低，需要结合 MRCP 甚至其它影像资料才能全面观察病变。与纤维光学内镜比较，仿真内镜不能显示粘膜的真实颜色，对粘膜表浅隆起或溃疡性病变还存在假阴性，而且不能进行活检和腔内介入治疗[32-33]。

8 前景展望

胆系疾病诊断一直是医学影像学探讨的难题之一，确定病变的部位、范围及其与周围脏器的关系是选择相应内外科及介入治疗的首要前提。虽然胆道系统疾病的影像诊断方法日渐增多，但运用何种或哪几种影像检查方法能更安全、更全面、更早期的明确诊断，是众学者们的目标。纵观现阶段影像检查方法均各有其优缺点，故我们应根据患者自身情况及医院现有的医疗设备给患者最适合的检查诊断方案，还本着影像诊断原则为基本思维方法，即以“全面观察”影像信息为读片基础，以“具体分析”病变性状为重点思维内容，以“推测病变的病理解剖状态”为分析目标，以“结合临床资料”为检验推测正确与否的标准，以“作出适当的诊断”为影像诊断的目的，力争将这种思维方法贯穿于临床工作中。相信随着科技的不断发展，会有更多的影像检查技术出现，胆系疾病的诊断将不再是难题。

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Current Situation of Biliary Tract Diagnostic Imaging

SUN Li-li, TAN Xiao-tian
Department of Radiology, Dalian Center Hospital, Dalian Liaoning 116033, China

With the development of medical equipment and sciences, the diagnostic methods for biliary tract diseases has increased. How to choose the best diagnostic method is a difficult problem for clinicians. This paper reviews the current situation of biliary tract diagnostic imaging.

biliary tract; diagnostic imaging; X-ray imaging; CT diagnosis; MRI; choledochoscopy; ultrasound

R657.4；TH774

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.06.007

1674-1633(2011)06-0023-05

2011-02-01

作者邮箱：txt_0726@sina．com