住院电子病历质量控制的内容和方法

高靖，杨惠祥，冯振林，孙宝山

1.承德医学院附属医院 a.计算机网络中心；b.泌尿外科，河北 承德 067000； 2.天津工业大学 计算机科学与软件学院，天津 300171

随着医院电子病历系统的应用，电子病历的质量管理已成为医院管理的重要内容。电子病历是医院临床信息系统中的核心组成部分，其质量管理的状况标志着医院管理的水平。笔者针对住院电子病历系统本身的质量控制内容和方法进行了探讨。

1 传统住院病历质量管理

传统的手工书写病历的质量管理，主要存在3个问题：① 对手写病历主要是进行事后质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；② 对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来；③ 病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进的目的[1]。

2 住院电子病历质量管理的目标

住院电子病历质量监控需要把住院电子病历系统与医院HIS管理系统、手术麻醉管理系统、LIS、PACS 等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历全面的智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量[2]。

3 住院电子病历质量管理的内容和方法

3.1 病历基本内容监控和方法

（1）实现对病历内容信息的全面动态监控：包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范所规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控[3]。

（2）实现院级、科室、医生三级监控管理：医院领导、质控部门、上级医师可根据所属权限动态审查正在书写的电子病历和已完成的电子病历。

（3）进行过程自动监控：临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录，查阅检查和检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

（4）对电子病历的自动评分分级，实现病历评分分级的科学、高效率管理。其方法是：从病人入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级。向住院医生、上级医生、医务和质量管理部门，以及医院领导提示反馈。

（5）进行缺项监控：在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查[4]。

3.2 时限监控的内容和方法

病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题[5-6]。

（1）病历时限监控内容：入院记录必须在入院24h内完成；首次病程记录在患者入院后8h内完成；上级医师查房记录必须在入院48h内完成；病危患者至少每天1次病程记录；病重患者至少2天1次病程记录；病情稳定患者3天1次病程记录；首次主治医师查房记录在患者入院48h内完成；以后主治医生查房记录至少5天1次；危重患者至少每周1次副主任医生以上查房记录；交班记录在交班前完成；接班记录在接班后24h内完成；住院时间超过1个月要有阶段小结；转出记录在转科前完成；转入记录在转入24h内完成；死亡讨论记录在患者死亡后1周内完成；手术病人有术前1天病程记录；术后首次病程记录于手术后24h内完成。

（2）时限监控控制的方法 ：依据各病历书写要求的完成时限进行质控把关。设置病历时限监控信息，当病历流转至质控点即产生病历质控监测，提醒医生须在质控点要求的时间内完成病历的书写和执行相关的治疗处理。

（3）自动评分的内容和方法：电子病历系统对病历完成情况进行自动评分，针对特殊的要求和情况也可对病历进行手工评分。

自动评分缺陷内容：出院诊断未填写；出院情况未填写；入院诊断未填写；医院感染未填写；有病理诊断报告，病理诊断未填写；过敏药物空白；入院记录缺既往史；入院记录缺个人史；入院记录缺婚育史；入院记录缺家族史；体格检查一般项目遗漏；体格检查一般项目遗漏；体格检查一般项目遗漏；必要的辅助检查空缺；缺会诊记录单；出院小结缺入院诊断；出院小结缺诊疗经过；出院小结缺出院情况；出院小结缺出院医嘱；长期医嘱缺少停医嘱时间；手术、操作名称未填写；临时医嘱缺少执行时间；择期手术缺术前小结；死亡者缺死亡讨论记录；转科病人无转出、转入记录；缺手术记录；缺入院记录（住院志）；缺病程记录；缺出院记录；出院小结缺出院诊断；检验检查医嘱缺少执行时间。

（4）病历评分分级的内容和方法：病历评分分级是病历质量管理的一项重要工作。手工病历的评分分级主要由手工检查病历，进行评分分级；电子病历的自动评分分级的评分标准与手工管理不同，需要医院根据电子病历管理的要求和计算机评分的特点，建立适合电子病历评分分级的指标体系和评分方法，实现病历评分分级的科学、高效率管理[7-8]。

4 结论

总之，电子病历的质量管理是医院管理的关键问题，除了以上对电子病历系统本身的质量管理功能进行完善之外，还要对相关的使用者进行职业道德教育，提高业务水平和计算机应用水平，使电子病历系统更好地为临床服务,更好地为患者服务, 充分体现以“病人”为中心、提高医疗质量、提高工作效率的宗旨,进一步推动数字化医院的建设，提高医院管理水平。

[1]王晶.对住院电子病历质量管理的探讨[J].中国误诊学杂志,2008,5(15):106.

[2]张必胜,贺买宏.浅谈电子病历质量管理存在的问题及对策[J].福建医科大学学报(社会科学版),2009,10(3):49.

[3]苏韶生,张淑娟,杜宜,等.电子病历安全管理探讨[J].医学信息,2009,23(2):15-17.

[4]袁雪莉.电子病历的现状与难点分析[J].计算机与现代化,2010,26(10):201-204.

[5]刘萍,姜荣.浅谈我院电子病历的实施设想[J].中国医疗设备,2009,24(6):92-93.

[6]陈丽欣,张荣霞,刘燕超.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志,2009,10(10):23-24.

[7]高靖,冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗设备, 2009,24(7):57-58.

[8]陈金雄.我国电子病历的发展与展望[J].中国医疗器械信息,2009,15(2):7-10,13.