实施《医疗知情同意书》模版和规范告知流程的体会

■ 周培一 刘艳斌 刘 晔 崔 岳 韩 茵

实施《医疗知情同意书》模版和规范告知流程的体会

■ 周培一①刘艳斌①刘 晔①崔 岳①韩 茵①

医疗知情同意书 告知流程

介绍了北京市大兴区人民医院参与澳大利亚国际发展署和卫生部共同开展的《预防和有效处理医患纠纷的机制研究》课题，承担医院推行知情同意告知流程的试点工作的实践及成效。具体做法一是统一思想、提高认识，转变医疗服务理念；二是重视医疗知情告知及流程的规范化和制度化，有效运用医疗知情告知模板。提出了试点工作实践中发现的有待进一步探讨的问题。

①北京市大兴区人民医院，102600 北京市大兴区黄村西大街26号

Author’s address：Daxing District People’s Hospital, No.26, Huangcun West Street, Daxing District, Beijing, 102600, PRC

随着社会经济的发展，人们的温饱问题已经得到解决，社会大众开始关注健康医疗，对医疗机构和医务人员提出了更高的要求，随之医疗纠纷也在增多，医疗知情告知问题成为医患矛盾中的焦点，引起了社会各界的关注。在医疗纠纷诉讼中，患者几乎都会提出“医院告知不足，知情同意书是强迫患者签署的”问题。我院作为基层医院，患者的数量多、人员构成复杂、文化水平偏低，从而显现的告知问题更日益突出。随着《侵权责任法》的出台，法律对医疗知情告知进行了明确规定，对于基层医院而言，如何落实法律医疗知情告知的规定，加强医患沟通，促进医患和谐是我们工作的重点之一。为了提高我院医护人员的医患沟通能力、预防和化解医疗纠纷，尊重患者知情同意权，我院参与了澳大利亚国际发展署和卫生部共同开展的课题《预防和有效处理医患纠纷的机制研究》，承担医院推行知情同意告知流程的试点工作等，下面就试点工作谈几点体会。

1 统一思想、提高认识、转变医疗服务理念

随着社会的发展、文明程度的提高以及医学知识和法律知识的普及，越来越多的患者开始意识到自己所享有的权利，越来越多的患者要求参与到诊疗过程中来。医院应从过去以医生为中心的理念，逐步转变为以患者为中心的理念，尤其是告知方面，医生告知患者签字的形式，应转变为让患者真正理解告知的内容，从而做出正确选择，而不仅仅是听医生的。

参与试点工作后，为了更好地完善我院的告知书内容、告知方式及流程等，我院成立了医疗知情告知项目实施小组，由院长和副院长领导、医务科和各临床科室组成，完善医疗知情同意告知流程，并根据中国医院协会推出的《医疗知情同意书参考指南》，制订了新的《医疗知情同意书》，选择了普外科、消化科、心内科、骨科以及眼科作为项目的试点科室。对选定科室的科主任、护士长及具体负责人进行了培训，学习了各选定科室的临床《医疗知情同意书》，提高各科室对试点工作的认识，各科室对试点工作更加重视，之后，各科室对全体医护人员进行了告知内容及流程的培训。

在试点过程中，我院对已经使用的《医疗知情告知书》进行梳理，结合中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，将我院的《告知书》分为公共告知和专科告知两部分；同时，对一些现有的文本进行规范，如《尸检同意书》改为《尸体解剖申请书》，增加《住院患者外出告知书》和《自动出院、转院告知书》等等。

在逐步规范的过程中，我院的医护人员逐步转变过去患者必须听医生的观念，真正以病人为中心，逐步理解了《医疗知情同意书》不仅仅是让患方进行的形式上的签字，而是要通过《医疗知情同意书》的形式，加强医患沟通，使患者能够真正理解手术的目的、过程、风险以及各种治疗方案等等，尊重患者的自主选择权。告知实际上是一种医患沟通的过程，这不仅是医生的职责，同时也是对患者的尊重。

2 重视医疗知情告知及流程的规范化和制度化，有效运用《医疗知情同意书》模板

我院作为基层医院，医疗资源有限，医生每天的接诊量多，工作量大，《医疗知情同意书》签字的地点较为随意，如在病床前、病区走廊、护士站、医生办公室、手术室门口等地方。医生选择这种签字的时间和地点，经常引起患者不满，认为医院草率手术，术前才向其告知手术风险等内容，强迫患方签字，故一旦手术效果没有达到患者的期望值，就很有可能引发纠纷。在试点工作开展以后，我院规范了告知地点，统一在临床教室与患方沟通，签署《医疗知情同意书》，增加临床医疗知情告知的严肃性。

随着告知的时间和地点的规范化、制度化，运用规范的《医疗知情同意书》模板，在内容上避免不规范的书写，保证了术前或者治疗前对患者告知充分。让患者真正了解手术目的、医疗风险、医疗替代方案。过去在试点前，医生向患者告知时只是简单叙述医疗术语，语气生硬，患者难以完全理解。试点工作开展后，我院运用的《医疗知情同意书》模板，语言温和，更为人性化，易于患者理解，有利于医患沟通。

3 试点工作的成果及有待进一步探讨的问题

我院参与试点工作以来，医护人员的临床沟通能力得以提高。详细全面的临床医疗告知，能缓和医患关系，预防和化解医疗纠纷，从而提高了医院的医疗服务水平和整体形象。

在项目开展前后，我院分别于4月和7月，作了医生及患者的不记名问卷调查，对比数据显示，患者认为沟通告知内容不全的比例下降了10%。医生认为告知内容不全面的比例下降了12%。2010年1月至8月，医务科协调办公室受理医疗纠纷较2009年下降47.2%，其中由于告知不足引发的纠纷从11.3%下降至7.1%。

我院参与试点工作，使得广大医护人员与患者沟通的医疗知情告知工作有了很大的改善与提高。医务人员也感到受益匪浅。规范的《医疗知情同意书》模版和告知流程，可以帮助医务人员明确应当向患者说明的内容、知道应当履行的告知法律义务和保证双方权力义务的实现。既有利于保护患者权益，也可以保护医务人员权益。当然，在试点过程中，我院也遇到一些问题：（1）由于医患掌握的医学知识信息不对称，《医疗知情同意书》内容较多，作为医学文书也必须使用医学术语，不能是白话，因此，让患者完全理解，需要医师花大量时间解释，占用医生时间较多。由于目前我国患者较多的现状，每个医生的工作量大，负担重，手术、查房、门诊、会诊、写病历，值夜班、查资料学习、写文章等等医师负担过重。（2）过于详细的《医疗知情同意书》范本，尤其是对并发症、医疗风险强调过多，给患者及家属很大压力，容易导致患方反感，引发不良情绪不敢手术，出现患者入院后，家属拒绝签署任何文件的情形，不知如何处理等等，这些问题有待于进一步的探讨。

综上所述，在我院试点工作期间，通过对医疗知情告知的制度化、规范化，结合我院的实际情况有效运用《医疗知情同意书》模板，使得我院与患者之间的沟通日益好转，投诉比例明显降低。告知流程规范和《医疗知情同意书》模版，不仅指导了基层医院在实际工作中如何履行告知，更有效地加强了医患双方的信任，体现了对患者的人文关怀，促进了医患沟通。

Experiences on application medical informed consent format and inform process

ZHOU Peiyi, LIU Yanbin, LIU Ye, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):7-8

medical informed consent, inform process

Practice and effectiveness of implementation informed consent process in sited hospital which was jointly funded by AUSAID and MOH were introduced. Firstly, implementation informed consent should unity conception and awareness and transfer medical service mode. Secondly, inform process should be standardized. Problems for further discussion were also mentioned

周培一：北京市大兴区人民医院医务科主任，副主任医师。

E-mail：pyzhou81@163.com

2011-01-06](责任编辑 郝秀兰)