宫腔镜用于宫内节育器取出困难175例临床分析

吴汝芳 张庆华

湖北省武汉市中心医院妇产科(430014)

宫内节育器(IUD)嵌顿、变形、断裂、残留等，常致取出困难，如处理不当可导致子宫穿孔、周边脏器损伤、血肿形成等严重并发症。本院妇科于2008年5月～2010年5月，用宫腔镜处理取器困难者175例，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组对象175例，平均年龄48.6(25～62)岁，其中绝经前79例，绝经后96例，绝经时间2～15年，放置IUD 1～35年。其中1次常规取器失败117例，2次常规取器失败58例。本院取器73例，外院取器102例。临床表现为腰骶部酸痛或下腹坠痛者56例;经量增多或子宫不规则少量出血及阴道血性分泌物62例;阴道排液者34例;无症状者23例。175例宫腔镜术前均经X线检查和B超检查明确IUD类型、位置及其与宫腔的位置关系。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前详细询问病史，包括放置IUD的情况、型号、月经情况及取器失败经过;妇科检查了解患者阴道、宫颈、子宫、附件及盆腔情况;常规X线检查和阴道超声检查，了解IUD的类型、位置以及是否存在于宫腔内;向受术者及家属交待病情及签署知情同意书，进行血液生化及心电图常规检查，纠正贫血，清洁阴道环境，出血时间较长者予以预防性抗感染治疗。取器时间为月经干净后3～7d，绝经后生殖道萎缩者在术前1周开始口服倍美力0.625mg/d，以软化宫颈，减少损伤。应用宫腔镜取器时间应距前次取器失败1个月以上。术前晚用8号导尿管插入宫腔或阴道后穹隆置入米索前列醇200μg，以扩张宫颈管。

1.2.2 手术方法 应用日本进口奥林巴斯宫腔镜，取膀胱截石位，丙泊酚静脉麻醉下，常规消毒、铺巾，暴露宫颈，扩宫条扩张宫颈至可通过10号宫颈扩张器，插入宫腔镜，选用5%甘露醇作为膨宫液，压力维持在10.7 ～14.7kPa(80 ～110mmHg)，在宫腔镜直视下观察宫颈管有无异常，按顺序观察宫腔的前壁、左侧子宫角、左输卵管口、后壁、右侧子宫角、右输卵管口，而后子宫底［3］，观察IUD的位置、形状有无变形、扭曲，下移、嵌顿或异位，IUD与子宫内膜、肌壁的关系，有无合并子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等宫腔内病变。取器方法:①IUD位置正常或轻度变形者在宫腔镜定位后用取环钩取出;②IUD断裂或残留者，如环碎片小、阻力小者，在宫腔镜直视下用异物钳夹住IUD游离端，轻轻用力，保持IUD纵轴与宫腔方向一致，与宫腔镜一起退出;碎片大时，宫腔镜定位后用长弯钳钳夹;③对嵌顿IUD首先评估嵌入肌层的部位和深度，必要时应联合B超监测定位。嵌顿浅者宫腔镜定位后用取环钩钩取，对嵌顿深或牵拉困难者，可用刮匙、电切环或微型剪，尽量松动暴露IUD，使之游离后再用异物钳取出，如仍牵拉困难，可剪断后再抽取，抽取时注意避免金属丝回缩损伤子宫。取出IUD后再次置镜检查宫腔情况，确认无穿孔、无出血、无损伤、无残端滞留。术后常规予以抗生素预防感染，禁性生活、盆浴1个月，1个月后门诊复诊。

2 结果

本组175例在宫腔镜下取器均一次性完成，成功率100%，手术时间10～60min，术中出血量少，无并发症发生。宫腔镜探查175例，IUD分别为:“O”型IUD 95例，爱母 IUD 45例，宫型 IUD 21例，“T”型IUD 14例。其中IUD位置及形态正常24例，IUD扭曲变形伴位置下移47例，IUD断裂53例，IUD部分残留51例;嵌入内膜基底层及浅肌层73例，嵌入深肌层21例;镜下发现15例合并宫腔内其它疾病，包括宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，均在取器的同时一并处理。

3 讨论

3.1 常规取器失败的原因

IUD取出失败的原因主要为IUD断裂残留和嵌顿［4］。未明确IUD的位置、形态，盲目或取器阻力大而强行取器，使IUD断裂、尾丝扯断或嵌入肌层。绝经期或绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素分泌下降，子宫萎缩，宫颈萎缩变硬，易造成IUD相对过大引起嵌顿［5］。文献报道绝经1年以上IUD嵌顿发生率95.45%［5］。所以本组绝经后妇女术前口服雌激素，改善宫颈萎缩状态［6］。合并宫腔内病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等，导致宫腔形态改变，也可致取器失败。

3.2 宫腔镜下取器的优点

①直观性。传统的X线透视只能表示IUD存在与否，不能反映IUD与子宫的关系，更不能显示其在宫腔内的正确位置;B型超声波可以显示IUD在子宫腔内或腔外，但仍不能正确反映IUD在宫腔内的位置及其具体形态;只有宫腔镜能够在直视宫腔的情况下观察和操作。②安全性。常规取器仅凭手术医生的临床经验和感觉进行，盲目操作，反复钩取，可造成严重并发症，增加受术者的痛苦，而宫腔镜避免了盲目操作所导致的子宫内膜损伤，将出血、穿孔等并发症降到最低。③利于观察和处理宫腔内的异常情况，如明确合并宫腔内病变者，使多种手术一并完成。

3.3 使用宫腔镜取器的体会

①经历常规取器失败，大多数受术者处于精神高度紧张状态，很难完全配合医生完成手术，尤其对于绝经期妇女和无经阴道分娩经历的妇女，扩宫时比较痛苦，因此常规采用丙泊酚静脉麻醉，操作简单，起效快，苏醒快，值得推广。②宫腔镜探查后，根据IUD类型、是否变形、有无嵌顿等具体情况采用相应的手术方法灵活应用。若宫腔镜下未见IUD或仅见小部分IUD残端，则在B超引导下，剪开或切开覆盖于IUD表面的内膜或浅肌层，使之暴露，用异物钳钳夹后顺着嵌顿肌层的反方向牵拉取出;对于IUD穿出子宫浆膜层者，应改用腹腔镜下取器。③绝经后妇女可因宫颈萎缩拉平导致宫颈钳无处钳夹，探针无法探入，给取器带来一定的困难。本组绝经后妇女术前1周开始口服倍美力0.625mg/d，以软化宫颈，术前晚用8号导尿管插入宫腔或阴道后穹隆，置入米索前列醇200μg，以扩张宫颈管，获得良好效果。由于子宫萎缩在绝经前已开始，目前提倡将取器时间选在月经不规律至停经半年内，以利于降低取器困难的发生率［7］。④近期内有反复取器史者，需间隔1个月以上再行宫腔镜手术，术前先应用抗生素3d预防感染，术中仔细检查子宫有无穿孔，子宫内膜有无损伤，并给予相应处理，术后常规予以抗生素预防感染。⑤取出IUD后需再行宫腔镜观察，可避免IUD残留给受术者带来不必要的痛苦，同时减少并发症的发生。

1 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:387－389.

2 吴尚纯.宫内节育器的开发和应用现状［J］.实用妇产科杂志，2003，19(6):323.

3 夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.郑州:河南科学技术出版社，2003:73.

4 Bowen－Simpkins P.Missing IUD fragment［J］.J Fam Plann Reprod Health Care，2004，30:276.

5 胡玉泉.绝经后取宫内节育器83例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1995，30(8):500.

6 Thanas JA，Lcyland N，Durand N，et al.The use of oral misoprostol as a cervicail ripening agent in operative hysteroscopy，A double－blind placebo－controlled triail［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188(1):297－298.

7 张红霞，冯力民，王稚晖，等.围绝经及绝经后IUD取出困难的原因分析［J］.实用妇产科杂志，2003，19(3):182.