颅内血肿微创穿刺清除术并发脑耗盐综合征58例临床分析

吴 睿 刘合玉 许梦雅 (郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)是指颅内疾病导致肾脏钠及水丢失过多，临床上出现低钠血症、尿钠及尿量排出明显增多及低血容量的一组综合征〔1〕。笔者1999年10月至2009年8月应用颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血患者576例，发现低钠血症76例，其中58例诊断为CSWS。

1 临床资料

1.1 病例选择 CSWS诊断符合Uygun等提出的诊断标准〔2〕:(1)CT或 MRI确诊脑出血患者;(2)低钠血症 Na+＜130 mmol/L;(3)尿钠排出量增多，尿Na+＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h;尿渗透压＞血浆渗透压;(4)尿量＞1 800 ml/d;(5)低血容量;(6)全身脱水表现，如皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降等。

1.2 一般资料 1999年10月至2009年8月因脑出血行“颅内血肿微创穿刺清除术”的患者共576例，其中男383例，女193例，年龄52～81岁，平均57.2岁。出血部位:基底节区372例，脑叶164例，小脑33例，脑干7例。

1.3 实验室检查 患者入院时检查电解质、肝功能、肾功能均正常。颅内血肿微创穿刺清除术后76例发生低钠血症，CSWS患者58例，全部血清Na+＜130 mmol/L，其中轻度低钠血症16例(血清Na+125～130 mmol/L);中度低钠血症34例(血清Na+115～124 mmol/L);重度低钠血症8例(血清 Na+＜115 mmol/L);血浆渗透压＜270 mmol/L;血红蛋白、红细胞比容、肌酐、尿素氮、血清蛋白均升高。尿Na+＞20 mmol/L，尿比重1.010～1.015，平均 1.013;尿量 ＜2 500 ml 39例;尿量2 500～3 000 ml 15例;尿量＞3 000 ml 4例。

1.4 结果 行颅内血肿微创穿刺清除术576例中发生低钠血症76例，符合CSWS诊断标准58例，男性35例，女性23例，平均51～80岁，平均56.7岁。基底节出血52例，小脑出血3例，脑干出血3例。CSWS发生时间:颅内血肿微创清创术后＜1 d 6例，＜7 d 11例，8～14 d 32例，＞15 d 9例。

2 讨论

本文脑出血术后患者中，发生低钠血症并不少见，又以CSWS更为常见。只有了解CSWS的发病机制及特点，才能及时有效地治疗，从而改善患者的愈后，提高颅内血肿微创穿刺清除术的疗效。

2.1 CSWS的发生机制 CSWS的发生机制尚不完全清楚，推测可能与利钠肽作用有关。目前发现的利钠肽包括心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和 C 型利钠肽(c-type natriuretic peptide，CNP)。中枢神经系统内的ANP存在于视前区、下丘脑内侧及隔区。影像学发现，急性脑出血大多数影响下丘脑或脑室系统，CSWS可能与此有关。中枢神经系统的利钠肽对水盐代谢的调节作用为:(1)作为神经递质调节外周利钠肽的释放;(2)直接作用于中枢神经系统。因此，利钠肽的主要调节作用是使肾血流、肾小球滤过率及滤过分数增加，抑制近曲小管对钠及水的重吸收，同时抑制盐的摄取及抗利尿激素释放〔3〕。脑出血后利钠肽浓度增高，可激发CSWS。

2.2 CSWS的诊断与鉴别诊断 CSWS的诊断目前普遍采用Uygun提出的诊断标准，但需与抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropinte secrete of antidinretic hormone，SIADH)相鉴别。SIADH是由于抗利尿激素分泌增多使水潴留而发生的低钠血症，细胞外液容积增大，液体增多。它与CSWS相同之处在于两者均有尿排钠增多与低钠血症，常并发于颅内损害;所不同的是CSWS尿钠排出增多，同时排水也增多，细胞外液容量减少，出现脱水征、体重下降、中心静脉压降低、血容量减少、血渗透压、红细胞比容、血尿素氮均增高。因此，血容量的变化可作为二者鉴别的主要依据〔4〕。临床上通过检测中心静脉压结合心率来反映血容量的变化，能较快速、简单地鉴别SIADH及CSWS。

2.3 CSWS与颅内血肿微创穿刺清除术的相关性 CSWS与脑出血呈正性影响关系，脑出血后脑组织损伤严重，故病后可出现不同程度的血钠低;临床观察与出血部位也有一定关系，脑干附近的出血患者，其血钠降低尤为明显，同时补液也极为困难〔5〕。但LSWS与颅内血肿微创清除术呈负相关，随着颅内血肿的清除，脑出血的治愈，血钠可逐渐恢复正常。这说明，积极治疗原发病对CSWS有重要意义，可能直接影响中枢神经系统利钠肽的释放，减少了诱发CSWS的发生。

2.4 CSWS的治疗 主要治疗方法是持续输入钠盐及补充血容量，使患者出现正钠平衡，可静脉输入生理盐水、高渗盐水或口服补盐。根据液体丢失量特别是尿量计算补液量，补充血容量可升高脑灌注压，减少脑缺血、缺氧的发生。每日补钠量为:钠缺失半量+每日生理需要量(4～6 g)，公式:补充氯化钠(g)半量=(血钠正常值－患者血钠)mmol/L×体重(kg)×0.6/17 mmol/L×1/2。如按60 kg体重，血钠110 mmol/L患者，可简化为(135－110)=25 g，即血钠下降值即为补充半量氯化钠的克数，计算简单，容易记忆及应用。CSWS患者严重缺钠，特别当尿钠＞145 mmol/L时，静滴氯化钠往往难以纠正低钠血症，血钠＜115 mmol/L时，患者可能存在血容量不足，可先补2% ～3%氯化钠溶液200～300 ml，既补钠又可扩容，还可脱水减轻脑水肿〔6〕。CSWS初期治疗应每日多次化验血钠、尿钠，以调整补钠量，必要时可每日多次补2%～3%氯化钠溶液200～300 ml，能口服者给予口服高盐饮食，尽量使血钠回升，恢复正常。快速纠正低钠血症会引起脑桥髓鞘破坏，每小时血钠浓度上升＜0.7 mmol/L，每天不超过20 mmol/L比较安全。

综上，CSWS常继发于严重的脑出血术后患者，而随着原发病的合理有效治疗，病情逐渐恢复，CSWS也随着好转。因此，提高对本病的认识，防止误诊误治是临床医生的主要任务。早诊断，及时合理治疗，是明显提高脑出血颅内血肿微创穿刺清除术术后生存率的方法。

1 Palmer BF.Hyponatremia in patients with central newous systen disease:SIADH versus CSWS〔J〕.Trends Endocrinol Metab，2003;14:182.

2 Uygun MA，Ozkal E，Acar O，et al.Cerbral salt wasting syndrome〔J〕.Neurosurg Rev，1996;19:245.

3 王宏毅，陈嗣文.急性脑血管疾病中的脑耗盐综合症:附29例临床分析〔J〕.内科急危重症杂志，2004;10(3):150-2.

4 杨自力，刘 平，吴恒义，等.颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊治〔J〕.岭南急诊医学杂志，2006;11(5):347-8.

5 李 涛，张 萱，田桂杰，等.脑耗盐综合症的相关因素〔J〕.天津医科大学学报，2001;7(3):443-4.

6 谢才兰，林 宽，卢家璋，等.颅脑损伤并发脑耗盐综合症的治疗特点〔J〕.基层医学论坛，2006;10(1):10-1.