缩微数字化：信息时代纸质病案管理的科学手段——兼谈中国人民解放军第二五一医院病案管理新模式

■ 柴军英 周忠全

中国人民解放军第二五一医院（以下简称二五一医院）作为全国“第一批数字化医院试点示范单位”，经过十余年的信息化建设，于2007年9月，在全军范围率先研发了电子病历归档存储与应用系统，实现了电子病历的“无纸化存储”(即仅打印、装订、保存患者知情同意纸质病案内容，其余无需打印均保存于在线电子病案数据库中)，基本达到了数字化医院“3+3”的特征，形成了“数字化管理、数字化医疗、数字化服务”和“无纸、无线、无胶片”的管理模式。然而，建院以来形成的40多万份纸质病案以及电子病案中的纸质部分，迫切需要纳入电子化管理模式，最终实现病案完全无纸化存储和管理目标。为此，二五一医院大胆引进新型技术，应用病案缩微数码影像与信息管理系统软件，把纸质病案、电子病案纳入统筹管理，形成了信息化、数字化、异质备份缩微化的“三化”管理模式。

1 缩微数字化是实现纸质病案电子化的有效手段

纸质病案缩微数字化，是指通过缩微拍照和数字化扫描技术，将纸质病案加工成用于永久保存的缩微胶片和用于计算机管理的电子影像，用以解决纸质病案的备份和计算机应用，是纸质病案适应电子病案管理模式的基本途径。

长期以来，病案资料的保管与利用一直是医院病案管理中的一大问题。传统的病案局限于纸介质条件的限制，我国几乎所有的历史病案资料仍是以仓储的方法保存、以手工的方式管理，管理内容单一、利用相对局限已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。随着计算机、网络通讯和多媒体信息技术革命，以及医疗纠纷、保险纠纷等日益增多，人们对病案的利用需求与日俱增，使得数字化、高智能化的电子病案的开发和应用成为病案信息管理的发展趋势，传统纸质病案管理模式迫切需要适应电子化需求，进行新的变革。

为了统筹管理电子病案和纸质病案，将纸质病案纳入电子化管理模式，二五一医院引进档案缩微数字一体化新技术，将库存47万份历史病案与实时产生的电子病案“纸质部分”进行缩微和数字化同步加工，制作成缩微病案和数码影像病案各一份，共计拍摄缩微胶片3752盘，制作数字影像约980万幅。同时，配合病案缩微数码影像与信息管理系统软件，并建立首页信息库和编制ICD-9/10国际疾病分类编码，建成病案首页信息库47万份、3400万项，编码200万条，将在线病案与缩微数字化后病历内容整合为完整的病案信息，整个工程影像数据和数据库文件数据量共约5TB(不含冗余，相当于一个市级图书馆数据量规模），实现了纸质病案与在线电子病案的统筹管理。

病案缩微数码影像与信息管理系统软件的使用，为病案管理提供了全新的模式，具有许多优点。

1.1 实现了在线电子病历自动归档、纸质病案数字影像归档、纸质病案缩微胶片归档

所有实时产生的在线电子病历内容，系统都将自动触发归档操作，将电子病历转换成标准PDF格式并传送到归档服务器中进行存储。库存的历史病案及没有实现电子化的纸张病历（主要是知情同意书、器材证书与编号等），通过缩微数字化加工转换成数字影像，编制ICD-9/10国际疾病分类编码120项信息，建立首页信息库归档。缩微数字化获得的缩微胶片，光点与数字影像编码一一对应，统一编号归档存储。归档流程的优化，使医院出院病案三日归档率较前有了明显的提高，从过去的85.97%提高到96.66%。

1.2 强化了病案的管理工作

将历史病案、电子病案统一纳入病案缩微数码影像与信息管理系统软件，系统提供全部电子归档与缩微数字化归档病历的审核功能，归档的病历必须经过科室主任和病区的文员审核后，最终由病案室的人员审核、归档，并永久保存于服务器中，实现了归档电子病历的审核。采取分级授权措施，对电子病历修改、打印等功能实施严格的控制，除授权人员外，还必须验证硬件密钥才能实现相关操作。为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝或打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有水印，以保证病案公证与法律效力。

1.3 方便查询与利用

电子病历纸质部分经过缩微数字化与相应归档电子病历按病案号、住院次数、姓名等基本信息相互对照与链接，形成单个患者完整的病案信息统计，生成PDF文档数据库，更方便临床与患者的查询与浏览。病案经过缩微数字化加工与分类编码注录，形成完整的目录信息，目录中列出了患者电子归档病案与缩微数字化病案的主要内容以及归档的种类、编号、顺序及相关内容，检索条目包括患者ID、姓名、住院号、出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断、手术名称、应用耗材、治疗操作名称等十余项重要内容，使用人员根据检索条件帮助可快速定位到需要的病历，方便广大员工在线查阅，更加高效地发挥了历史病案的文献价值。

1.4 简化了历史病案管理

过去病案室人员主要从事纸质病案的整理、装订、上架等复杂繁琐的工作，部分有问题的病案可能会在手中过5次以上才能归档，借阅历史病案要到库房中查找，归还病案又要再送至库房进行保存，反复操作，重复劳动，耗费时间、精力和人力。通过采用病案缩微数码影像与信息管理系统软件后，大大减轻了病案室人员管理纸质病案的工作量，借助计算机设备实现了病案管理网络化，从而使病案室人员从单一枯燥的病案整理工作中逐渐解脱出来，将工作重点放在对病案的内在质量管理上，人员数量也由过去的5人减少到现在的2人。

2 缩微数字化使纸质病案安全备份成为可能

近年来，随着自然灾害的频发，档案安全问题受到各方的高度重视。就国内档案界的情况看，当前和今后一个时期，国家档案工作的重点之一是努力实现档案“多套异地异质备份”。“多套异地异质备份”就是要实现档案原件、档案复制件、缩微胶片、扫描图像磁盘（光盘）存储等多种形式、多种载体并存，并分别存放在不同场所。

就医疗病案而言，随着医疗纠纷、保险纠纷等日益增多，对医疗病案的原始性和法律凭证作用的需求越来越高，确保医院病案的安全性与真实性要求也越来越高。众所周知，纸质病案在保管过程中，面临着许多安全风险，包括水灾、火灾、地震等自然灾害，人为破坏和丢失，纸张的自然老化以及字迹的自然褪变等，并且纸质病案不但怕火、怕水、怕虫、怕霉，如果仅有独此一份，一旦损失，将无法弥补。针对历史病案和电子病案纸质部分，采取多套异地异质备份，应该是档案原件、缩微胶片和数字影像等多种形式共存。特别是缩微胶片，具有信息存贮量大、反映资料全貌、复制成本低、保存时间长、具备法律效力等优点。《中华人民共和国档案法实施办法》明确指出：各级各类档案馆提供利用的档案，应当逐步实现以缩微品代替原件，档案缩微品具有与档案原件同等的效力。正是基于上述考虑，二五一医院在解决和管理库存历史病案和电子病案纸质部分过程中，采用了缩微数字化的方式，加工纸质档案获得缩微胶片和数字影像，统一规划管理，在安全上和经济上获得了多重利益。

2.1 提高了病案的安全性和容灾能力

通过缩微数字化工作，从医院库存“000001”号病案到2007年9月实施电子病案“无纸化”存储后的最后一份病案，均进行了缩微数字化加工，获得缩微胶片3700余盘，制作数字影像约980余万幅。在备份产品管理上，缩微胶片存放在专用库房和专用柜中，数字影像归档存储于服务器并提供利用，档案原件则封存于数千里之外的军用仓库，达到了档案“多套异地异质备份”的要求，符合了“保存原件、利用复制件”的行业要求，实现了对档案原件的保护，提高了容灾和减灾能力，确保了档案实体和档案信息的绝对安全。

2.2 节省了空间，提高了效益

由于纸质病案体积大，占用空间多，医院40余万份手写或打印出院病案，在2009年9月缩微数字化以前，占据一个标准病区(60张病床)的用房，且需投入大量人力、物力和财力用以库房维修和管理。2010年7月缩微数字化后，原始纸质病案封存于异地仓库，缩微胶片占用空间极大缩小，大大节省了病案在院区存储占用空间，同时节约了库房水电、门窗等维护费用，当年直接节约成本约150余万元。同时，医院又增设了一个标准病区，初步测算，扩展一个标准病区一年即可为医院创收1000余万元，其经济效益已初步显现。

3 缩微数字一体化技术是纸质病案缩微数字化的最佳选择

对历史病案与电子病案中纸质部分进行缩微和数字化加工，传统的方法主要有以下三种：

第一，采用缩微拍照机、扫描仪分别进行档案缩微和数字化扫描。其工作原理是采用缩微摄影加工档案形成缩微胶片，用平片扫描设备扫描档案形成数字图像。这一方式最大的缺点是需二次动用档案，不利于病案原件的保护，并且工作环节多，耗时费力，成本比较高。

第二，采用扫描设备扫描档案成数字影像，再将扫描图像打印成缩微胶片。其工作原理是采用扫描仪将档案扫描成数字图像，而后使用专门设备（缩微胶片打印机）将扫描的数字图像打印成缩微胶片。缩微胶片打印机打印电子病案没有任何问题，但用这一方式加工纸质病案，最大的问题在于扫描件打印缩微胶片不具备法律效力，扫描件的缩微品是扫描图像的备份，不是档案原件的备份。简而言之，数字化扫描档案的过程中需要对扫描图像进行裁切、去黑边、去污点等操作，扫描后的图像与档案原件在载体特征上不可避免地出现差异，这种扫描图像（专业上称“数字化副本”）已经不具备与档案原件同等的法律效力，而由这种扫描图像打印成缩微胶片，是否具备法律效力更是值得商榷。

第三，采用缩微设备先行将档案制成缩微胶片，再扫描缩微胶片成数字图像。其工作原理是采用缩微拍照机将档案制成胶片，再通过胶片扫描仪将缩微胶片转换成电子影像。这一方式存在的主要问题是缩微胶片是黑白二色，扫描缩微胶片形成数字图像无法达到彩色图像的要求。仅黑白二色，字迹洇化、褪色的历史病案生成的数字影像将更加难以辨认。

在缩微数字化加工方式选择上，鉴于以上传统的三种加工方式都存在着这样或那样的问题，二五一医院则借鉴兄弟单位的成功做法，采用了缩微数字一体化加工技术，有效解决了各种技术矛盾。该技术是一种将缩微技术和数码影像技术合二为一，一次完成两种影像（即缩微影像和数码影像）的创新型技术。其原理是采用缩微数字拍照机一次拍摄档案，同步获得缩微胶片和数字影像。该技术一次性动用档案即可完成缩微数字化两种加工需求，最大限度地保护了档案原件，降低了成本。两种影像一一对应，互为印证，缩微光点号与数字影像序号互为关联，既可利用数字影像方便浏览、查询、传输等优势，又可保证影像的以缩微胶片形式存放的长期合法保存。同时，加工环节减少，速度快、效率高、成本低，采用了这一新型技术，二五一医院将缩微数字化加工库存40余万份历史病案及电子病案的纸质部分，仅用了不到10个月的时间，而成本却降低了30%。

适应信息时代医疗病案管理发展趋势，二五一医院通过缩微数字化工作，把纸质病案加工成缩微和数字影像，纳入电子病案管理系统统一管理，实现了纸质病案归档、缩微胶片归档、数码影像归档，改变了病案信息传统手工管理模式，使医院病案管理形成信息化、数字化、异质备份缩微化的“三化”管理模式，实现了完全无纸化的管理目标，医院为此也获得了多项荣誉。