老年糖尿病病人低热烧伤38例治疗分析
2011-02-13北京积水潭医院烧伤科北京100035
陈 忠 (北京积水潭医院烧伤科,北京 100035)
老年糖尿病(DM)病人往往反应迟钝,行走不便,再加上多存在神经病变,当出现创伤时局部不能做出准确反应。由于DM出现微血管病变,局部血流量缓慢。低热烧伤后出现局部肿胀,加重供血不足,导致局部皮肤温度低,愈合缓慢,局部血管容易受阻,导致局部缺血性坏死加重。临床治疗的难度很大,一旦治疗不当,会出现创面感染,严重者会造成肢体坏死。本文拟回顾分析老年糖尿病病人低热烧伤的临床资料,为其临床治疗提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2009年1月至2010年10月收治2型DM患者38例,男24例,女14例,年龄61~87(平均67.8)岁。致伤原因为热水袋烫伤9例、热红外理疗灼伤4例、电热毯烫伤6例、中药热敷烫伤3例、热水洗澡烫伤10例、摩托车排气管烫伤2例、热水泡脚烫伤4例。烧伤部位为足部5例、小腿14例、大腿6例、会阴1例、腹部2例、肩背部6例、上肢4例。烧伤面积为2 cm×1 cm -4%总体表面积(TBSA),烧伤深度为深Ⅱ~Ⅲ°。患者入院时间一般多为伤后2~48 h,空腹血糖在6.87~12.06 mmol/L,31例DM病史5~21年,其中35例还有程度不同的慢性并发症。
1.2 烧伤深度诊断标准 烧伤深度在我国普遍采用三度四分法:Ⅰ°:创伤处皮面红、肿、热、痛,没有水疱,皮面干燥,无感染,感觉稍有过敏,局部温度比创面周围的皮肤高。浅Ⅱ°:创伤处皮面有水疱,水疱去皮后显露出湿润创面,创底甚红、出现水肿,创面过敏、剧痛,局部温度增高。深Ⅱ°:有比较小的水疱,水疱去皮后创面微湿、发白,偶尔可见多个红色小点或者细小血管支,水肿较明显,有疼痛,但创面感觉比较迟钝,局部温度略低,拔毛试验显示阳性。Ⅲ°:创伤皮面苍白或焦黄、炭化,表面干燥,有皮革样感,可见有栓塞的大静脉支,疼痛消失,伤面感觉迟钝,伤部发凉,拔毛试验显示阴性。
1.3 血糖控制 按照围术期血糖的调控目标,皮下多次给予胰岛素注射治疗,尽快平稳控制血糖,积极控制高渗性昏迷和DM酮症,空腹时血糖应控制在5~8 mmol/L,餐后2 h应控制在7~10 mmol/L,并及时纠正电解质、水及酸碱平衡紊乱。
1.4 保守治疗 烧伤面积小以及程度较轻或者已感染者应选择采取保守治疗。清除创面上坏死组织,采用氯化钠溶液洗净创面后覆盖凡士林油纱,外面再用碘伏纱布将其包扎;创伤面积微小且程度轻者(深Ⅱ°),用氯化钠溶液洗净创面,除去渗出液体后用MEBO湿润烧伤膏将创伤处均匀涂抹后包扎。已出现感染的患者采用静脉注射抗生素加以治疗。
1.5 手术治疗 烧伤面积较大并且入院时间较早或者未发生感染的患者可积极做术前准备,根据情况及时对患者进行手术做切痂、直接拉拢缝合、局部或邻近皮瓣的转移修复。烧伤面积大且伴感染者经过有效控制感染,可切除创口内肉芽组织、周边坏死组织以及周围炎症的不健康组织。深度达到皮下的正常组织,用前面的手术方法加以治疗。
1.6 全身治疗 慢性并发症患者,必须有效控制并发症,给予患者充分的营养;明显感染的患者,应采用敏感药物的抗感染治疗;贫血患者可以直接补血,促使机体的抵抗力得到增强,从而达到促使创面愈合。
1.7 结果 15例患者采用保守治疗,痊愈13例、有效2例,住院10~20(平均16.8)d;23例采用手术治疗,痊愈14例、有效9例,住院27~52(平均41.6)d。患者的烧伤创面均恢复良好,总治愈率达100%;住院10~52(平均34.3)d,均治愈出院。
2 讨论
低热烧伤指的是在41℃ ~60℃范围内的致伤因子对机体较长时间作用而造成的皮肤损害。老年人皮肤随着年龄的增长变薄,其附属器如皮脂腺、汗腺以及毛囊均衰退,皮肤对周围环境的调节功能变差,其再生机能以及免疫功能下降,皮肤血运减慢。而且DM患者并发症很多,比如常见的有闭塞性动脉硬化症,因为血管腔变狭窄,局部的血流变缓慢,又由于周围神经的病变造成了局部感觉的迟钝,患者容易长时间接触低热源从而发生深度烧伤。
老年人延误治疗低热烧伤的原因有很多,总结为以下几个原因:①烧伤面积较小,烧伤早期并没有明显疼痛,未引起老年人和家属的足够重视;②常对烧伤创面轻易判定,常常将病情判断偏轻,人们往往只注意温度是导致烧伤的主要原因,从而忽视了那些长时间靠近低温热源,热能的蓄积也会导致内部组织受到损伤。根据可查阅资料,接触49℃的热能持续3 min可导致表皮损伤,接触5 min表皮可导致坏死,接触44℃的热源超过6 h,可导致皮肤出现不可逆的损伤。当热源在44℃ ~55℃时,皮肤的损伤程度和接触时间为正相关。③低热的Ⅲ°烧伤体征与Ⅱ°类似。这是因为这类烧伤初期组织的损伤不深,确实是Ⅱ°,所以会于真皮与表皮间因为液体的外渗形成水疱,然而并未能脱离热源,所以热能的继续蓄积会进一步损伤真皮深部以及皮下组织。虽然形成的水疱仍然存在,但是如果没有对此给予足够认识的话,只会片面强调因创面有水疱存在即诊断成Ⅱo烧伤,容易导致误诊〔1〕。
低热烧伤所导致的创面大多是深度烧伤,而老年人的皮肤薄且生长力差,所以烧伤创面的愈合时间很长。一旦患者抵抗力下降,创面很容易就发生感染,更加难以愈合〔2〕。有的创面一旦迁延不愈,就会成为慢性溃疡或长期表现成干痂,应该及早进行手术治疗来覆盖创面〔3〕。由于有些理疗造成烧伤创面很多但是面积较小,因为患者多无自己可以察觉的症状,伤后立即就诊者很少,而且大部分拒绝采用手术治疗。通过反复和病人交流,阐明手术必要性和利害关系,从而保障手术能够顺利进行以及创面及时愈合,尽量减少瘢痕形成以及后遗症发生。重视围术期的全身治疗,原先使用长效胰岛素或者口服降糖药者,应在手术前2~3 d换为人胰岛素。将空腹的血糖浓度控制在7.5~9.0 mmol/L,24 h内尿糖<10 g,在没有酮症以及酸中毒的情况下即可采取手术。即使手术前创面的细菌培养为阴性,也必须常规使用广谱抗生素,手术前细菌培养呈阳性的患者则按照药敏结果使用药物。有资料报道,抑郁症在DM患者身上发生率高达60%〔4〕,老年DM病人常有多种并发症,体弱多病,注意力明显下降,而且反应迟钝,极易发生意外烧伤,要加强对老年DM患者低热烧伤的预防。
1 汤 培,黄道强,史洁锐,等.老年人低热烧伤37例分析〔J〕.中国误诊学杂志,2007;1(7):137.
2 杨心波,郭丽丽,韩秀琳,等.低热烧伤创面的治疗体会(附52例临床分析)〔J〕.黑龙江医学,2006;2(30):120.
3 李济福,张功宝,李松岳.老年糖尿病患者下肢烧伤17例治疗体会〔J〕. 山东医药,2004;44(27):34.
4 胡绍文,郭瑞林,童光焕.实用糖尿病学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社,2003:305-405.