微血管减压术治疗老年面肌痉挛病人的临床疗效分析

聂 柳 于洪泉 崔 勇 刘兴吉 夏 鹰 金 虎 李 钢

(海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208)

面肌痉挛(Hemifacial spasm，HFS)是面神经支配的一侧面肌短暂的、间歇的、反复发作的、无法自主控制的面部肌肉收缩。按其发病原因，将HFS分为原发性和继发性两种。原发性HFS指不能发现相关的器质性病变者。继发性HFS指可发现有关的器质性病变者，较常见的有颅底肿瘤、颅底蛛网膜炎、颅骨畸形等。本文研究对象是原发性HFS患者。Auger和Whisnant报道其发病率在每10万女性中有14.5人，每10万男性中有7.4人〔1〕。随着人口老龄化及长寿人口的增加，老年人HFS的治疗引起更多神经外科医生的注意。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是治疗HFS最好方法这一观点已得到公认，但对于65岁以上的HFS病人，一些医生因担忧该手术及全身麻醉可能引起多种并发症，故选择其他治疗方法。为明确MVD是否增加老年HFS病人的手术风险，本文旨在分析MVD治疗老年HFS是否同样安全、有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2001年1月至2010年12月我科采用MVD治疗的HFS病人70例(有严重心、肺等基础疾病而不能耐受手术及全身麻醉者，我院未予行MVD)，按其年龄被分成老年组(年龄≥65岁)及对照组(年龄＜65岁)老年组21例，男6例，女15例，对其中18人进行了随访;对照组49例，男14例，女35例，对全部病例进行了随访。全部病例均行头部MRI检查，排除了继发性HFS病人。

1.2 手术方法 全部采用全身麻醉及乙状窦后入路手术。取病人侧卧位，头部屈曲，下颌距胸骨上切迹2横指，以颈部为轴使头部向前旋转10°，躯干呈水平位。于横窦、乙状窦拐角处钻一骨孔，扩大骨窗约2.5 cm×2.5 cm，向上达横窦下缘，向前达乙状窦后缘。于显微镜下将小脑外上方牵开，缓慢吸出脑脊液，充分暴露三叉神经根，辨别责任血管，松解压迫神经的血管袢，并将这些血管以Tefflon棉片与神经根隔离。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，通过Fisher精确检验分析两组病人数据，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

老年组的年龄65～75〔平均(67.5±7.2)〕岁，男女比例1∶2.5;对照组年龄19～64〔平均(48.5±15.7)〕岁，男女比例也为1∶2.5。老年组平均病程94.6个月(12～360个月)，对照组病程67.2个月(3～360个月)。老年组左侧 HFS 12例(57.1%)，右侧9例(42.9%)。全部病例平均随访14.7个月(12～55个月)，老年组平均随访17.3个月(12～99个月)。老年组住院 6～180(平均10.4)d，对照组住院 6～42(平均8.2)d。老年组责任血管:小脑前下动脉50.9%、小脑后下动脉32.1%、椎动脉1.9%、小脑后下动脉及椎动脉3.8%、小脑前下动脉及小脑后下动脉7.5%，对照组与此相似。

老年组21例病人中，19例治愈(90.5%)，2例术后1年仍有症状;对照组44例治愈(89.8%)，5例术后1年仍有症状。老年组永久耳聋1例(4.8%)，对照组2例(4.1%)。老年组暂时性听力下降1例(4.8%)，而对照组也为2例(4.1%)。老年组无永久面瘫病例发生，对照组有1例(2%)。对照组有1例(2%)颅内感染病例，老年组无此病例发生。老年组发生1例(4.8%)脑血管意外，对照组2例(4.1%)。两组均无死亡病例且并发症率相仿，无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

HFS通常由微小的、不自主的单侧眼轮匝肌抽搐开始，逐渐蔓延到整个面部，但始终局限在面神经支配的肌肉范围内。随着病情进展，面部可出现变形，由于频发眨眼和抽搐可引发视觉障碍，并可影响很多日常活动。HFS左侧多于右侧，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，睡眠时多停止发作。体格检查可发现轻微面瘫，慢性病例也可出现中度的听力下降。Gardner和Sava〔2〕发现原发性HFS均由正常或不正常的血管压迫导致。基于此项研究成果，Jannetta〔3〕开始了显微外科治疗HFS，奠定了MVD治疗HFS的基础。MVD是治疗HFS最好方法这一观点已得到公认，但对于65岁以上的HFS病人，一些医生因担忧该手术及全身麻醉可能引起多种并发症，故选择其他治疗方法。

最常用的治疗方法是口服卡马西平，这在治疗开始时期有效，随着治疗的延长，其疗效往往降低，使用药量逐步增加，加之该药有皮肤过敏、头昏、嗜睡、共济失调、血小板降低等多种副作用，最终因副作用和药性丧失而寻求其他治疗途径，称此种情况为药物难治性HFS。当药物治疗失败时，可以选择:放射治疗、注射肉毒毒素、普鲁卡因无水酒精等做茎乳孔注射、射频温控热凝疗法、面神经干压榨和分支切断术、面神经钢丝绞扎术等。这些方法要么只能起到暂时的效果，要么对面神经有破坏作用，常遗留面瘫等并发症〔4〕。放射治疗被认为是其中创伤最小的治疗方法，该方法操作过程短，仅需局部麻醉，但相比MVD，该方法远期疗效差，复发率高。而MVD是把责任血管从面神经受压处剥离开来的针对病因的治疗方法，并不破坏面神经，手术创伤小，所以很少发生面瘫及其他致死性并发症〔5〕。

本文结果显示，老年组及对照组均无死亡病例，并且无致命并发症，两组在治疗效果上无统计学意义。老年组及对照组手术治愈率分别为90.5%及89.8%，两组的住院日数也无统计学差异，这些结果与文献报道一致〔6〕。MVD最常见的并发症是耳聋、复视、面瘫、脑干及小脑梗死、出血、共济失调、脑脊液漏、颅内感染、脑水肿〔7〕，手术细心、微创操作、彻底止血、仔细封闭乳突气房、无菌操作等可以减少上述并发症的发生〔8〕，且随着神经内窥镜、术中电生理监测等新技术〔9〕的广泛应用，MVD治疗老年人面肌痉挛的有效率还可能进一步提高。MVD的并发症并不随年龄的增加而增高，上面已经证实了老年组及对照组在手术效果方面并无明显差异。Broggi等〔10〕认为老年HFS更容易手术治疗，这是因为老年人脑萎缩后，脑池扩大，手术操作空间更大，牵拉小脑更为容易。本文认为影响手术效果的是病人的身体状态，而不是病人的年龄。

在本研究中，老年组平均住院时间长的原因是1例病人因心脏病拖延了出院时间，导致老年组平均住院时间偏长，尽管如此，两组平均住院日数无显著统计学差异。采取如下做法缩短MVD病人住院时间:①减少麻醉药物的使用;②术后患者尽快恢复饮食，尽早下床活动。经过这些措施，患者平均可提前2 d出院。

总之，MVD对老年HFS患者同样是最好的治疗方法，老年人和年轻人在术后并发症和死亡率上并没有差异，认为只要能耐受全身麻醉，就可以行MVD治疗。

1 Auger RG，Whisnant JP.Hemifacial spasm in rochester and olmsted country，Minnesota，1960-1984〔J〕.Arch Neurol，1990;47(11):1233-4.

2 Garder WJ，Sava GA.Hemifacial spasm-A reversible pathophysiologic state〔J〕.J Neurosurg，1962;19:240-7.

3 Jannetta PJ.Observations on the etiology of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia:Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients〔J〕.Neurochirurgia(Stuttg)，1977;20(5):145-54.

4 Dellaretti M，Reyns N，Touzet G，et al.Clinical outcomes after Gamma knife surgery for idiopathic trigeminal neuralgia:review of 76 consecutive cases〔J〕.J Neurosurg，2008;109:173-8.

5 Ferroli P，Acerbi F，Tomei M，et al.Advanced age as a contraindication to microvascular decompression for drug-resistant trigeminal neuralgia:evidence of prejudice〔J〕?Neurol Sci，2010;31(1):23-8.

6 Sekula RF，Marchan EM，Fletcher LH，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patients〔J〕.J Neurosurg，2008;108(4):689-91.

7 Kong DS，Park K.Hemifacial spasm:a neurosurgical perspective〔J〕.J Korean Neurosurg Soc，2007;42(5):355-62.

8 Kong DS，Park K，Shin BG，et al.Prognostic value of the lateral spread response for intraoperative electromyography monitoring of the facial musculature during microvascular decompression for hemifacial spasm〔J〕.J Neurosurg，2007;106(3):384-7.

9 Attabib N，Kaufmann AM.Use of fenestrated aneurysm clips in microvascular decompression surgery.Technical note and case series〔J〕.J Neurosurg，2007;106(5):929-31.

10 Broggi G，Ferroli P，Franzini A，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:comments on a series of 250 cases，including 10 patients with multiple sclerosis〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000;68(1):59-64.