慢性心力衰竭药物治疗的研究进展

陆 嘉

(广西田东县中医院急诊科，广西 田东 531500)

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床症状群，发病率高[1]。CHF的治疗一直是临床上棘手的问题。随着研究的发展，对CHF治疗的认识不断更新，治疗目的由减轻症状转变为改善患者病程、减少住院率、延长患者生存时间。药物治疗经历了由强心、利尿、扩血管药物的常规治疗向神经内分泌抑制剂治疗的新阶段。药物的选用及研究热点情况也有新的发展。

1 CHF治疗的发展

慢性心力衰竭的治疗方式随着临床实践与总结不断深化和发展，每一次新的发现都是之前观点的修正，使得对CHF治疗的认识不断得到完善。从强调心、肾的血液灌注，使洋地黄类药物及利尿剂广泛应用；而后发现心力衰竭不仅是心脏收缩力减弱，更主要的是外周动、静脉血管收缩的结果，主张应用血管扩张药降低心脏前、后负荷；随着研究的深入发现心力衰竭又不仅表现为血液动力学异常，还表现出机体内神经激素功能的紊乱，这促进了抗肾素-血管紧张素系统的血管转换酶抑制剂广泛应用；到上世纪末，学者们证实心力衰竭发生和基本机制是心肌重构与心室重塑，针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗将CHF治疗带入了生物学治疗的新纪元[2]。

通过临床实践及理论总结，认识到通过阻滞神经激素-细胞因子的激活而阻断心肌重构与心室重塑的恶性循环是治疗CHF的关键，即应从短期的血液动力学药理措施转变为长期的修复性策略，目的是修复衰竭心肌的生物学性质[3]。

2 药物治疗

基于循证医学的原则，目前在CHF治疗上的共识是：慢性收缩性心力衰竭的治疗应是以神经内分泌拮抗剂为主的三大类（即ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂）或再加上地高辛的四大类药物的联合应用[4-6]。

2.1 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

ACEI是证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，公认为心力衰竭治疗的基石。心功能NYHAⅠ-Ⅳ级患者，均需无限期地应用，除非有禁忌证或不能耐受。ACEI益于CHF主要通过两种机制：①抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；②作用于激肽酶Ⅱ抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACEI对轻度、中度或重度心力衰竭的有或无冠心病的患者有减轻症状，改善临床状态，降低死亡风险的作用[7]，而且症状越明显，其疗效越突出[8]。目前，临床多选择联合用药，其中ACEI与β受体阻滞剂则是常用的组合，与阿司匹林是否能合用一直存在争议，2007年的指南[4-6]表示临床试验证明ACEI与阿司匹林可以合用。由于肾功能不全的严重程度限制ACEI的使用，肾功能衰竭患者ACEI的应用较低[9]。在最近一项回顾性分析研究中发现，在临床上肾功能不全患者应用ACEI的比例多于不用者。因此，充分评估利弊后，在允许的范围内还是需要积极应用[10]。ACEI剂量推荐用中等剂量或靶剂量。

2.2 β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂适用于病情稳定、已无液体潴留、保持干体质量的全部心力衰竭患者，其中NYHAⅣ级患者须为近期内未静脉应用过正性肌力药的稳定患者，在ACEI的基础上，尽早应用。β-受体阻滞剂起始宜采用非常小的剂量，随后逐渐增加剂量，至最大耐受量，长期使用。β-受体阻滞剂对糖尿病心力衰竭患者的作用利大于弊，因而仍应使用[4-6]。对肾功能不全的患者能通过改善肾脏的血流动力学而改善肾功能，提高患者的生活质量及延缓病情的进展[11]。

2.3 利尿剂

利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分，与任何其他治疗药物相比，利尿剂能更快地缓解CHF症状，数小时或数天内即见效。因此，利尿剂也应该最早应用而且是唯一能够最充分控制CHF液体潴留的药物，并且襻利尿剂为首选[4,6]。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的风险。而大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的风险[12,13]。

2.4 洋地黄制剂

地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗的正性肌力药，用于心力衰竭的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心力衰竭住院的危险，应用的目的是改善症状[14]。因而适用于正应用ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂和利尿剂，但仍持续有症状的心力衰竭患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂和利尿剂同时应用。由于地高辛不能降低病死率，因而心功能NYHAⅠ级患者不推荐应用。

2.5 血管紧张素受体Ⅱ（AngⅡ）受体阻滞剂

AngⅡ受体阻滞剂（ARB）作用于血管紧张素受体Ⅰ型（ATⅠ受体），比ACEI能更安全、更彻底地阻断AngⅡ的不良作用。对应用过ACEI和能耐受ACEI患者，ACEI仍为首选[15]。CHARM替代试验证明ARB作为不能耐受ACEI替代作为一线治疗[16]。临床应用大剂量缬沙坦（起始剂量80 mg，1次/d，血压稳定2周倍增目标量80 mg，2次/d）明显比常规剂量治疗心力衰竭效果显著，具体表现更为明显地降低血浆脑钠肽，改善心功能[17]。ARB与ACEI联合治疗对心力衰竭患者的血压控制、左室重塑作用优于二者的单独治疗，必要时联合治疗可取长补短。但是根据VALIANT试验，急性心肌梗死后合并心力衰竭的患者，不宜联合使用这两类药物[18]。

2.6 抗醛固酮制剂（ALD-A）

适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者。RALES试验表明，在传统药物治疗基础上加入小剂量螺内酯可明显降低严重心力衰竭的发病率和病死率[19]。由于螺内酯能阻断ALD的负反馈，可激活RAAS，因此螺内酯必需与ACEI联合并小剂量应用；临床上不主张ACEI、ARB、ALD-A三者合用，可导致肾功能异常和高钾血症。

2.7 他汀类药物

随着对心力衰竭与心室重构、神经内分泌激活及促炎性细胞因子间相互作用认识的深入，国内外对他汀类药物在抗心力衰竭中的作用研究越来越多。他汀类药物研究发现[20-24]：他汀类药物不仅可降低缺血性心力衰竭的病死率，还有望用于非缺血性心力衰竭的治疗。无论血浆胆固醇水平是否升高、是否合并冠心病，对于慢性心力衰竭患者给予他汀类药物治疗都有益处。他汀类药物可提高冠心病及非冠心病性充血性心力衰竭患者的生存率。

综上所述，随着CHF治疗的基础研究的深入，进一步明确心力衰竭的机制，为临床药物治疗提供新的思路，开辟新途径，并通过大样本的临床试验验证药物的有效性、安全性。从而达到改善患者病程、减少住院率、延长患者生存时间的目的。

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