DSA下编织型气道金属内支架取出的配合与护理

闫保君 吴 刚 韩新巍* 石 瑾 付明倜

（郑州大学第一附属医院介入科，河南 郑州 450052）

随着气道内支架制作工艺的改进和操作技术的提高，气道内支架为良恶性气道狭窄病变的治疗开创了一种行之有效的方法，临床应用越来越广泛[1-3]。 但是，长期置入气管内支架，患者会出现咽喉及胸骨后不适感，可引起刺激性咳嗽、感染、出血和气道再狭窄等并发症。根据病情的需要，临床上需要将放置的气道内支架取出[4,5]。我院尝试采用介入放射学技术取出编织型气道内支架，取得了满意效果，虽然操作方法简单、快速，但存在着巨大潜在的风险性。现将手术配合和护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组自2005年8月至2010年5月共49例，其中男32例，女17例，年龄14～76岁，平均（45.30±16.05）岁。支气管内膜结核瘢痕性狭窄6例，气管插管致瘢痕性狭窄12例，复发性多软骨炎3例，支气管胸膜瘘18例，癌性狭窄放疗后8例，胸腔胃气道瘘2例。置入管状编织型内支架12枚、单分支状编织型内支架13枚、子弹头状支气管残端瘘封堵内支架10枚，Y型内支架14枚。支架置入时间25～100d，平均（81.85±18.14）d。

1.2 方法

患者仰卧于DSA检查台上，头稍偏向右侧，经鼻导管吸氧、多功能心电监护，吸痰器备用状态，置开口器；DSA监视下，5F导管与0.035水膜导丝配合经口腔、喉进入气管内；退出导丝，经导管推注2%利多卡因3～5mL，然后经导管再次推注0.02%的肾上腺素5mL；交换导丝沿导管通过支架内腔进入远端分支后退出导管，沿导丝送入支架取出钩及其长鞘管到达支架下段，将支架取出钩伸出鞘管头端2～3cm，钩住支架编织丝后鞘管固定并拉出体外，保留导丝；迅速沿导丝插入导管，于原支架置入部位经导管局部喷洒肾上腺素3～5mL。观察患者咳嗽、痰中带血的量，若出血多可重复局部喷洒肾上腺素止血治疗[6,7]。

2 结 果

本组患者支架全部取出，未出现气道破裂、窒息、呼吸心跳骤停等并发症。11枚支架完整取出、23枚支架取出严重变形、9枚支架取出有金属丝部分断裂现象、6枚金属丝严重断裂现象，1枚倒Y型支架置入5个月取出，由于支架长期腐蚀，金属丝完全断裂、每次支架取出钩只能挂出一根金属丝。2例支气管残端瘘患者术中出血量分别为120mL和180mL，血氧饱和度一过性下降至60%以下，患者呼吸困难、紫绀、烦躁，及时经导管吸引并多次喷洒肾上腺素止血后血氧饱和度上升至90%以上，呼吸困难、发绀消失。余患者支架取出后仅有咽喉部疼痛，给予雾化吸入、抗炎治疗3～5d症状消失，术前原有胸骨后不适症状明显减轻或消失。3个月后随访，5例气道狭窄复发，再次置入永久性气道内支架，未出现与支架取出有关的并发症。

3 手术配合及护理

3.1 术前准备

①患者准备：接诊患者至介入手术室，核对信息及术前检查结果是否齐全并有无异常，了解术前病情变化及治疗情况，根据患者的不同情况给予个体化的心理护理，由于患者经历过支架置入的手术过程，对再次手术更加恐惧。护士应与之充分沟通，认真倾听患者诉说，针对问题给以解答，告知患者支架取出的益处、手术方式的不同以及配合方法，鼓励患者配合。术前30分钟肌肉注射地西泮10mg、654-2 10mg以镇静和减少呼吸道分泌物。建立静脉输液通路，以备术中及时用药。②物品准备：备齐开口器、5F猎人头导管或椎动脉导管、0.035in亲水膜导丝、加硬交换导丝、支架取出钩及其鞘管，备齐抢救物品及药品并处于备用状态。为预防支架取出后气道狭窄、出血、呼吸困难等并发症，必须备齐各型气管插管导管和适合的气道内支架。

3.2 手术配合

①协助患者仰卧于DSA操作台上，头稍偏向术者，经鼻导管氧气吸入并妥善固定，连接心电监护导联观察并记录术前生命体征，吸引装置连接完好。②支架取出需经口途径，置开口器与口腔舌体上，当导丝、导管通过声门时，患者会出现剧烈咳嗽、喉头痉挛、呼吸困难等症状。患者表现极度紧张恐惧，烦躁不配合。术中患者为清醒状态，告知患者双手放于臀下，以克服术中短暂呼吸困难时引起双手干扰手术操作，并随时提醒、鼓励、安慰患者，使其保持安静、不燥动，必要时约束带固定。③护士站于患者头侧固定患者头部并随时吸净患者口腔及呼吸道分泌物，以避免误吸的发生、吸引负压调至300mmHg（1mmHg= 0.133kPa）以下，以免损伤气道黏膜。观察呼吸道分泌物的性质，如发现气道出血，及时吸出并经导管注入止血药物，以防窒息发生。本组2例术中出血量分别为120mL和180mL，血氧饱和度一过性下降至60%以下，伴烦躁、发绀、呼吸困难，及时经导管吸引并多次喷洒肾上腺素止血后血氧饱和度上升至90%以上，紫绀消失、呼吸困难症状缓解。③严密观察心电、血压、SaO2的变化。支架取出过程紧张、短暂、快速，术中医护人员均全神贯注于手术操作，但对生命体征的变化不能忽视，指定巡回护士对监护指标的变化随时口述进行提示，及时应对病情变化。④气道内支架置入是解除气道狭窄的有效方法，但是，支架的存在会刺激呼吸道分泌物增多、肺部感染或痰液阻塞。在支架取出后保留导丝，透视下将吸痰管沿导丝置入气管、左右主支气管，采用间断减压吸痰法充分吸痰[8]。对于痰液黏稠者，通过吸痰导管注入生理盐水灌洗[9]。

4 讨 论

各种原因引起的气道良恶性狭窄严重影响着患者的生活质量甚至生命安全。气道内支架置入是迅速解除气道狭窄、缓解呼吸困难的一种有效、安全的治疗方法。但是，支架的异物感以及对气道内环境的破坏，使部分患者无法长期接受。据报道气道狭窄支架置入1～3个月即可改建塑形[3]。因此，我们对气道内支架置入的49例患者成功支架取出，为临床气道支架取出提供了一种操作简单而又切实可行的方法。充分证明该方法具有安全可靠、微创、并发症少等优点，也减少了支架长期置入给患者带来的异物感，气道出血、感染和再狭窄等并发症。

DSA导向下取出气道支架手术过程虽短，术中同样存在着风险。患者术中不能耐受暂时呼吸困难而躁动、支架取出时黏膜损伤出血甚至气道破裂、支架变形移位阻塞气道等，均可造成患者窒息甚至死亡。术前医护人员应充分做好各种准备、部署操作方案、针对可能出现的并发症做好预防和应对措施；术中密切医、护、技以及患者的配合、严密观察病情变化、及时处理出现的问题，减少并发症发生。总之，默契的手术配合和术中护理观察是保证患者安全的重要环节。

[1] Prasad M,Bent JP,Ward RF,et al.Endoscopically placed nitinol stents for pediatric tracheal obstruction [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2002,66(2): 155-160.

[2] 黄林芬,虞希祥,郭艳雪.改进大气道支架植入术的经验[J].介入放射学杂志,2003,12(2):138-139.

[3] 韩新巍,马骥,吴刚,等.气管-主支气管分支型部分覆膜内支架治疗主支气管内膜结核瘢痕性狭窄随访研究[J].中国实用内科杂志,2008,28(8):676-677.

[4] Han XW,Wu G,Li YD,et al.Overcoming the delivery limitation:results of an approach to implanting an integrated selfexpanding Y-shaped metallic stent in the carina[J].J Vasc Interv Radiol,2008,19(5): 742-747.

[5] 韩新巍,吴刚,高雪梅,等.致命性气管狭窄的内支架置入治疗[J].中国急救医学,2005,25(5): 518-520.

[6] 韩新巍,吴刚,高雪梅,等.暂时性覆膜金属内支架置入治疗支气管结核性狭窄10例[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(7):865-866.

[7] 韩新巍,吴刚,马骥,等.气道倒Y型一体化自膨胀式金属内支架的递送技术研究和初步临床应用[J].介入放射学杂志,2007,16(2):92-94.

[8] 闫保君.238例心脏直视术后病人间断减压吸痰的研究[J].护理研究2003,17(10B):1198.

[9] 闫保君,吴刚,韩新巍,等.DSA导向气道内支架置入治疗气道狭窄的手术配合与护理[J].介入放射学杂志,2011,20(1):57-59.