分段小切口横切横缝加括约肌松解术治疗环状痔的体会

方德根

（安徽宣城市人民医院，安徽 宣城 242000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计宣城市人民医院外科在2008年1月至2010年10月间采用分段小切口横切横缝加括约肌松解术治疗的环状痔患者43例，男29例，女14例，年龄最小27岁，最大72岁，平均46岁，病程5年以内11例，5～10年22例，10年以上10例，8例既往有1～2次痔手术史。

1.2 术前准备

术前晚清洁灌肠或口服20%甘露醇250mL加5%葡萄糖氯化钠500mL以排尽大便，术晨禁食、水，术前30min肌内注射鲁米那0.1g，排空膀胱。

1.3 手术方法

43例患者均在腰麻或硬膜外麻醉下进行，取截石位，常规消毒铺巾。在麻醉扩肛状态下检查，以3，7，11点三个母痔为中心，用组织钳将母痔区痔组织拉出，并以此为重点目测设计。根据环状混合痔母痔的形态的大小，按照母痔体两侧的自然凹陷处作为界线。在母痔两侧各夹一把组织钳将该段痔组织提起，在两钳间距齿线下约0.3cm处横行切开痔核黏膜至界线处，使其成为一个独立的痔组织。细致剥离，外痔部分可行钝性剥离，内痔部分需钝性和锐性相结合，尽量防止内痔静脉丛破裂出血，剥离至齿状线以上约0.3～0.5cm处痔核蒂部，并显露内括约肌下缘，切除痔核，将切缘以细丝线横行缝合数针，无需过于严密，保持创缘不出血及相对光整即可，以同样方法处理另两处母痔，将母痔之间的各较小痔核分别尽量靠近基底部钳夹，在血管钳下剪开痔核表面黏膜或皮肤后，缝扎基底，切除痔核，创面呈“V”型，任其敞开不缝合，以利引流，缝扎线与缝合线尽量高低不平，不在同一平面上如有肥大肛乳头一并切除，保留3个以上不小于0.5cm长的皮桥，对皮桥下痔组织也予以潜行剥离摘除，以此方法一次性完全分段结扎切除整个环状痔。于骶后方电凝切断暴露的内括约肌及外括约肌的皮下部，指诊肛门扩张，轻松容纳术者两指，环形束带感消失，修剪创缘整齐，过长皮赘予切除，彻底止血，创面用肛管外裹凡士林纱布填塞，松紧适宜，妥善固定，起压迫止血兼排气及扩肛作用，术毕均常规应用抗生素、止血剂，酌情应用消肿药，如七叶皂甙钠，地奥司明等，禁食1d，后改为普食，控制排便2～3d，排便时拔除凡士林纱布，以后每天用1∶5000高锰酸钾溶液泡洗3～4次，每次5～10min，术后要注意引流通畅，避免括约肌切断处外口生长过快，造成术后肛门狭窄或肛瘘形成，术后10d如缝线未脱落可予拆除。

2 结 果

术后观察，治愈时间5～10d，平均术后住院日7d，术后疼痛均较轻微，无肛缘残留皮赘，无继发性出血、肛门不适、黏膜外翻、术口感染等，术后随访3个月，未发现痔复发和肛瘘形成，无肛门狭窄和大便失禁。

3 讨 论

环状痔是一种较严重的肛门疾病，是混合痔的进一步加重，内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合，临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。严重时呈环形脱出，称之为环状混合痔。该病是肛肠科难治性疾病之一，手术是其主要治疗方法。随着人们对痔病本质认识的更新，环状混合痔的术式亦不断的在演变，以往用传统的混合痔外剥内扎和横切纵缝术等术式，术后疼痛天数长，易发生创缘水肿、继发性肛裂、肛管狭窄、不能一次性切除所有痔核及痔复发率高等均常见。手术创伤及肛门内括约肌痉挛，引起肛门术后的疼痛，内括约肌痉挛使血液、淋巴液回流障碍，引起创缘水肿，创缘水肿刺激局部神经末梢，加重肛门疼痛，疼痛又刺激内括约肌痉挛，加重了创缘水肿的发生，二者形成恶性循环[1]；肛管口径的变化是术后是否引起肛管狭窄的关键原因，与切除痔核的数量有关，成人肛管在舒张状态下直径约为3.0cm，其周长约为9cm，切除一个痔核后肛管周长约减少1cm，一次切除3个痔核，肛管周长减少约3cm，其直径由原来的3cm缩小为2cm，一般认为小于这个直径就可能发生肛门狭窄[2]。采用该术式可切除环状痔所有痔核，切口缝合既可以避免术后创面出血，又可以减少大便时的污染，因而减少了感染的发生概率，同时在骶后位切断部分内外括约肌，能起到如下作用：可扩大肛门的直径，防止肛门狭窄的发生；解除括约肌痉挛，改善肛管直肠的血液循环，减轻了创缘水肿；肛管静息压下降，使其血液、淋巴液回流顺畅，有效减轻术后肛门切口的疼痛，有利于术后大便排出，加快了切口愈合[3]，而部分括约肌切断，不破坏肛门、肛管的形态和功能。切断括约肌时需要注意的是，仅切断暴露的内括约肌及外括约肌的皮下部即可，勿切除过多，造成术后大便失禁，特别是对肛门原本松弛的高龄患者。术后要注意引流通畅，外口生长过快，形成肛周脓肿或肛瘘及肛门狭窄[4]。该术式保留了齿线上0.3～0.5cm以上的黏膜和齿线下0.3cm以上的皮肤，仍保留了齿线区的功能，符合肛门生理，不会影响肛门的控便功能，较传统Whitehead手术及其改良手术比较，其切除范围更小，一次性切除全部痔核更彻底，同时能尽量保留更多正常的肛管组织，使肛管形态和肛门功能得到更好的保护，术中及术后出血量均少，创面愈合亦快，各种并发症及术后不适均相对轻微，疗效肯定，值得临床应用。

[1]刘建平.内括约肌部分切断及保留齿线在环状混合痔术中的应用[J].宁夏医学杂志,1999,21(5):301.

[2]赵学军,周晓坤,陈公民.保留齿线环状痔切除123例分析[J].齐鲁医学杂志,2005,20(1): 74.

[3]代述东.保留皮桥分段剥扎加内括约肌松解术治疗环状嵌顿性混合痔的临床研究[J].中医外治杂志,2010,19(3):6-7.

[4]周泠,钟安朴,胡勇.外剥内扎和横切纵缝加侧切术在环状痔中的应用[J].结直肠肛门外科,2009,15(4):29-39.