钡灌肠复位对小儿肠套叠手术及预后影响

余国忠 聂向阳 梁剑刚

（广州市番禺区何贤纪念医院普外科，广东 广州 511400）

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，也是容易误诊而延误治疗的小儿肠梗阻第一位的疾病，早期诊断及治疗尤为重要。肠套叠早期常以非手术疗法为首选，失败者再采用手术治疗。非手术治疗中采用方法不同，对再行手术治疗及预后有较重要影响，应引起重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007至2009年因肠套叠复位失败在我院行手术治疗患儿32例。年龄4个月～1岁8个月。钡灌肠复位失败8例，空气灌肠复位失败24例。对两组病例在手术中及术后并发症情况进行对比分析。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗

①钡灌肠复位术：在荧光监视下将钡剂以一定压力经肛管渐渐灌入，可看到充盈肠管与陶然肠管形成“杯口征”，继续加压注钡见套入的肠管逐渐逆行脱回，直至可见钡剂逆流进入近端小肠，患儿排出染血的钡剂或粪便、气体即复位成功。②空气灌肠复位术：经肛管注入适量空气，在气体衬托下可见套入肠管形成软组织块影，增加压力，软组织缩小至消失，空气冲入近段小肠，患儿排气排便即复位成功。

1.2.2 手术治疗

术前常规禁食，胃肠减压，纠正酸碱及水电解失衡，采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉，右侧经腹直肌切口，探查并将套叠肠管提出切口外，逆向推挤复位对肠活力判断：采用温热盐水纱布包敷，系膜血管周0.25%普鲁卡因或利多卡因封闭、系膜静脉注射10%氯化钠数毫升观察，失去活力的行肠切除再行端端吻合术。发生肠穿孔，用生理盐水冲洗腹腔后修补肠管，若病情严重的者须行肠造瘘术。

2 结 果

2.1 对手术影响

手术治疗的中见肠套叠类型：小肠型3例，回回结型5例，回结型10例，回结结型8例，结-结型6例。其中肠壁裂伤5例；肠坏死6例；钡灌肠致肠穿孔2例，空气灌肠致肠穿孔3例。行钡灌肠复位失败的肠穿孔或肠坏死患者行剖腹探查时，开腹后可看到泥浆样钡剂与粪臭气液体，并粘挂在胃、肠、网膜上，反复生理盐水冲洗腹腔仍难以清除干净，影响手术视野，行穿孔修补术或坏死肠切除端端吻合术有一定困难。而行空气灌肠复位失败患者手术相对顺利。

2.2 对预后影响

钡灌肠复位失败组术后出现钡石性肠梗阻2例，其中1例全身情况极差，出现中毒性休克，术后9d死亡。出现粘连性肠梗阻3例。出现切口感染1例。空气灌肠复位组有1例粘连性肠梗阻。

3 讨 论

肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月～6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。婴幼儿肠套叠多见于1岁以内婴儿[1]，新生儿罕见，80%患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女，约为4∶1，健康肥胖男孩多见。肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，依据其套入部位不同分为回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型。急性肠套叠临床表现腹痛、呕吐、果酱样大便、身情况改变等。婴幼儿肠套叠在48h内，一经确诊，条件允许即应用低压空气或钡灌肠整复，文献报道其成功率达70%～94.9%。因此非手术疗法是早期治疗本病的首选和主要方法。目前非手术治疗方法：包括①空气灌肠复位；②钡剂灌肠复位；③B超监视下水压灌肠。病程超过48h以上，全身情况差，精神萎靡伴有严重脱水、高热或休克前期症状者或高度腹胀怀疑腹膜炎者，不宜行灌肠复位治疗[2]。

目前仍有人主张肠套叠早期宜先用钡灌肠复位，成功率达80%。但钡剂造成的影响不容忽视。由于钡剂成分中配加一定量阿拉伯胶和淀粉，有极强的粘度，又有收敛作用，易滞留，水分吸收，形成钡石[3]。钡石沉重，表面粗涩，再加其刺激易引起肠管痉挛和局部肠壁水肿，当其阻塞了肠腔即引起钡石性肠梗阻。上述病例中有1例患者术后出现钡石性肠梗阻用开塞露、液体石蜡反复灌肠，无效，最后全身情况极差，死于中毒性休克。因为钡石长时间压迫肠壁，会造成肠壁缺血、坏死和破裂，破入腹腔的钡剂小时后会牢固粘贴在内脏表面，呈暗灰色，不易被擦掉，如强行剥离，则可造成浆膜破损，引起局部渗血。钡剂表面可以黏附着脓性分泌物；其不光滑的表面又为细菌寄生和繁殖生长提供了良好的环境。因此，严重的腹腔感染是最主要的并发症，还有大量钡剂对广泛腹膜的化学刺激，肠梗阻并发的大量毒素的吸收等，这些都是感染、中毒性休克的原因。

肠内残留钡剂，对肠坏死或并发肠穿孔患者行手术治疗也有一定影响。因为肠内钡剂可进入腹腔或粘在肠管上，夹杂粪便，用生理盐水冲洗较困难。钡剂残留腹腔，引起肠粘连几率也增大。

综上所述，肠套叠作为婴幼儿最常见急腹症之一，及早治疗非常重要。非手术治疗法是治疗本病的首选和主要方法。选择钡剂灌肠复位对手术治疗及预后有一定程度不良影响，值得注意。因此钡灌肠复位不宜作为肠套叠非手术治疗法中的首选。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1992:150.

[2]李正,王慧贞,古仕俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:737-746.

[3]杨华书.药理学[M].北京:人民卫生出版社,1985:298.