老年患者血液透析并发症的原因分析与治疗现状

娄 岩 常晓敏 田淑侠 程远娟 江 波 高东辉 (吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

随着人口老龄化趋势的加快，老年肾病患者接受血液透析(HD)的比例逐年增加，而且年龄也越来越大〔1〕。HD是最常见的血液净化方式之一，HD能代替部分肾脏功能，清除血液中的有害物质，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。但是HD并发症较多，如低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛等〔2〕，严重影响老年透析患者的情绪，打击治疗疾病的信心，降低了治疗疾病的依从性和主动性，增加透析死亡率。为提高老年患者的透析质量，降低透析并发症的发生率，降低死亡率，现将老年患者HD并发症的原因分析和治疗现状给予综述。

1 老年患者HD并发症的原因分析与治疗现状

1.1 心血管并发症 由于老年人的自身因素，如血液动力不稳定，机体耐受程度差等，很难达到充分性透析，所以老年患者HD心血管系统并发症较多，也较为复杂〔3〕。据国外文献统计数据表明心血管并发症是老年HD主要的死亡原因，因此应加强透析性心血管并发症的预防和治疗〔4〕。

1.1.1 低血压 老年透析患者最常见并发症之一，发生率为50% ～75%〔5〕，一般在透析后3 h出现，常伴有出汗、头晕、周身不适等症状。老年患者较年轻患者更易出现此并发症，更为严重，并且容易引起其他并发症，因此在HD的过程中应特别重视〔6〕。透析性低血压主要原因有:①老年患者的自身机体因素，如营养不良、动脉粥样硬化、机体耐受性差、心脏代偿能力不足等〔7〕;②透析速度过快、透析量过大或者透析前服用降压类的药物〔8〕;③有效循环血量减少、透析液钠浓度过低及其透析液温度过高〔9〕。针对以上原因除补充营养，改善贫血，减缓透析速度，扩充血容量等基本措施外，可采取建设性的治疗方案。白霞凤〔10〕报道采取低温联合可调钠治疗透析性低血压取得很好的疗效，具体措施是在低温联合的情况下透析40 min后将透析钠浓度由146 mmol/L线性降到136 mmol/L，透析即将结束前恢复到正常水平。付源等〔11〕将具有选择性激动外周血管α1受体效应的盐酸米多君与低温血液透析联用能够降低症状性低血压的发生率，值得临床推广。老年透析患者透析过程中参麦注射液联合50%的葡萄糖静脉点滴，能保持透析时的血压稳定，有效率为89%，对低血压的预防有很大的治疗效果〔12〕。

1.1.2 高血压 据国外文献报道此并发症发生率为50%～90%〔13〕，透析性高血压具有比较顽固、难以处理、越透越高的特点，也是透析病人死亡的主要因素之一〔14〕。透析过程中高血压发生的主要原因是:①高张液体输入过快过多，细胞外液体容量扩增〔15〕;②透析时情绪紧张，肾素分泌增加，及原有高血压病史;③超滤不足，或者应用促红细胞生成素(rHu-Epo)〔16〕。一般治疗措施为控制水盐的摄入量，保持两次HD干体重变化不超过4%。对于肾素依赖性高血压，透析期间可含服降压药物，如硝苯地平、开博通，必要时静脉滴注硝普钠〔17〕。冯婉娜等〔18〕报道指数衰减透析钠浓度可明显减少透析相关性高血压的发生，具体方法是在透析的整个过程中将起始钠浓度由150 mmol/L线性下降到135 mmol/L，此法值得临床推广。

1.1.3 心律失常 据国外文献报道透析引起的心率失常的发生率为31%左右〔19〕，一般在透析后2～4 h开始出现，主要症状是胸闷、心悸、头疼，心前区疼痛等，是透析过程中常见的死亡原因之一，每年大约20%的血液透析患者死亡〔20〕，其中31%患者死于心律失常。老年HD并发症心律失常主要的类型、并发原因及治疗措施如下:①房室传导阻滞:主要原因是高血钾，血钾浓度过高抑制心肌的兴奋性，降低了传导速度。治疗措施是:透析期间禁止食用含钾离子丰富的食物，如香蕉、橘子等。同时也要积极治疗原发病。先透析后超滤，可以避免超滤的过程中血钾进一步升高，并且可以酌情选用第三代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物〔21〕。另一种措施是在透析早期静脉注5%NaHCO3溶液300 ml，促使钾离子转移到细胞内，减轻心脏的进一步损伤〔22〕;②室上性心动过速:以心房扑动和心房纤颤为主，主要原因是低钾血症，也是独立的危险因素〔23〕。治疗措施:透析过程中可以进食含钾丰富的食物。严格控制透析期间的体重，透析期间体重增加小于3 kg。透析液钾离子浓度的选择应根据个体的情况进行选择，一般透析钾浓度在3.0～3.5 mmol/L时，心律失常发生率较低〔21〕。马樱〔24〕报道若发现心律变化时，将血流量降到150～180 ml/min，然后静脉滴注胺碘酮(150 mg加入50%葡萄糖40 ml)，可以有效治疗透析并发的心律失常。针对不同类型透析性心律失常给予相应治疗，可以有效治疗心律失常，提高老年的透析质量、降低死亡率。

1.1.4 心力衰竭 发生率为19.2%〔25〕，临床表现为端坐呼吸，口唇发绀，咯粉红色泡沫样痰，呼吸频率和心率加快等症状。主要原因是高血压和贫血〔26〕，其次是营养不良、胶体补充过多过快、超滤不足等。一般治疗措施为吸氧，立即取端坐位，限制水盐摄入，限制高血压，增加透析次数，限制超滤量等。刘军等〔27〕报道在透析后静脉推注1 g左旋肉碱，6个月后观察统计数据表明评价心脏的各项指标，如心排出量、左室射血量等都趋于正常，并且接受左旋肉碱治疗的老年HD没有发生心力衰竭的现象，此法可以在临床广泛推广。温黎青等〔28〕报道左旋卡尼汀联合环磷酰苷葡胺也有改善透析引起的心力衰竭之功效，治疗后心肌功能评价分级提高，具体方法是90 mg环磷酰苷葡胺加入10%葡萄糖20 ml，1 g左旋卡尼汀加入0.9%NaCl溶液15 ml，然后同时静注，1次/d，1 w为一疗程。

1.2 肌肉痉挛 发生率为10% ～15%，具有一过性、疼痛剧烈的特点，常发生于透析的中后期，老年患者常会因此提前结束透析，从而影响透析质量〔29〕。发生机制与低钠和循环量减少有很大关系，其次是组织缺氧、PH值升高等影响因素。一般治疗措施有保证老年患者透析期间体重变化在5%的干体质量以内，静脉补充生理盐水或者葡萄糖酸钙等〔30〕。艾萍等〔31〕报道利用可调钠HD方法能够有效防治肌肉痉挛，具体方法是在透析的全过程中将初始钠浓度145 mmol/L以每小时2～3 mmol/L的速度降到135 mmol/L。姚利群等〔32〕在每次透析治疗后将1 g左旋卡尼汀加入0.9%生理盐水15 ml缓慢静推，12 w后结果表明肌肉痉挛的发生率明显下降，而且此法对老年人机体无副作用，同时还能改善心肌之功效。

1.3 头痛 发生率为5% ～10%〔33〕，头痛的特点是前额及颞部为主的闷痛或胀痛，透析后症状消失。多与失衡综合征、高血压、神经性头痛相关。一般处理措施是给予老年透析患者镇静、止痛剂，或者是采用中医针灸的方法〔34〕。罗国鸿等〔35〕报道给予老年透析患者适当的扩血管治疗减少脑血流速度，能够降低透析性头痛的发生率。刘猛等〔36〕报道可调钠透析可以降低头痛的发生率，此法具有维持细胞内外渗透压平衡而不会引起口渴感的优点，具体方法是透析的过程中将透析钠浓度由148 mmol/L线性下降到138 mmol/L，有较强的临床实用价值。谷红霞等〔37〕经过试验证明临床普遍应用的无醋酸盐碳酸氢盐透析液能降低头痛的发生率。

1.4 失衡综合征(DS) 其发生率为3.4% ～20%，常发生在HD的诱导期，患者常伴有头痛、呕吐、昏迷等症状。主要原因是①透析过程中血浆尿素清除速度大于颅内尿素清除速度，产生尿素反向渗透效应;②脑脊液酸中毒。一般治疗措施为调节干体重、合理摄入蛋白、增加透析频率等。主要治疗和预防措施是:①维持老年人蛋白营养有助于降低DS的发生率〔38〕;②可调钠透析、静注高张钠(心血管疾病患者慎用)、静注50%的葡萄糖40～60 ml都可以有效预防DS〔39〕。但应注意DS一般在24 h内自行缓解消失，若不恢复应考虑其他因素。

2 小结

近年来环境的污染加剧、生活节奏和饮食结构的改变等诸多因素容易引起老年人心血管疾病和糖尿病，心血管疾病及糖尿病却成为慢性肾脏疾病重要的诱发因素〔40〕。随着老龄化的趋势逐年加剧，肾脏疾病所导致的老年终末期肾病也越来越多〔41〕，目前治疗终末期肾病的主要方法有HD、腹膜透析和肾脏移植，由于经济、文化背景等因素诸多家庭选择维持性HD来代替部分肾脏功能，维持生命，所以透析患者人群组成结构中老年患者占有很大比例。虽然透析技术及透析仪器不断完善，但由于老年机体的诸多因素，如营养不良、高血压等，影响透析的充分性，很容易引起并发症，增加老年透析患者死亡比例，所以医护人员应高度重视并发症的防治。医护人员首先要对老年透析患者及其家属进行宣教，制定个体透析方案。在透析的过程中密切观察病情，做好尽快、尽早处理。掌握老年患者透析的时机，保证老年患者透析的充分性，同时维持营养、补充足够的能量。对透析过程中心血管的并发症多考虑体液因素，不同的心血管并发症应采取不同的措施，如可调钠透析、体液渗透压的调整等。其他并发症也要采取相应的治疗措施。

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