临床药师参与内分泌科药物治疗工作的实践与体会

季宏建，周小华，龚克明，裔照国，马爱华，焦敏霞（.盐城市第三人民医院，盐城市 400；.盐城卫生职业技术学院，盐城市 400）

随着临床药学的不断发展，临床药师专科化已成为提高药学服务质量的切实需要[1～3]。目前国内已有关于临床药师参与内分泌科药学服务模式与体会[4～8]的报道，但临床药师参与内分泌科药物治疗工作中如何对医师、护士和患者提供药学服务的实例报道并不多。我院从2009年开始指定2名药师在内分泌科开展临床药学工作，现将我院临床药师参与内分泌科药物治疗工作中处理的部分典型实例报道如下。

1 参与医师查房，确保安全、有效、合理使用药物

医师一般对本专科用药较为娴熟，而对于其他专科药物则相对不太熟悉，临床药师在查房及查阅病历的过程中，可能发现有关其他专科用药的问题，就此向主管医师提出可行性治疗建议就显得尤为重要。如：患者，女性，53岁，因“口干、多饮、多尿6年余，畏寒、发热3 d”于2010年6月24日收住入院。患者既往有2型糖尿病史，无传染病，无药物、食物过敏史。病程中患者诉3 d前因受凉后出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、发热等症状。查体：体温（T）37.9℃，脉搏（P）58次/min，呼吸（R）22次/min，血压（BP）165/105 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。神志清，问答切题，查体配合。心律齐无杂音，双肺底闻及细湿音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：空腹血糖 11.6 mmol·L－1，餐后血糖17.8 mmol·L－1，肝肾功能正常。胸片示：支气管炎。入院诊断：（1）2型糖尿病；（2）高血压；（3）支气管炎。入院后予胰岛素控制血糖；厄贝沙坦150 mg，po，每日1次降压；头孢西丁1.0 g，ivgtt，每日3次抗感染；氨溴索100 mL，ivgtt，每日1次祛痰等治疗。2 d后复测血压145/95 mmHg，血糖值正常，医嘱增加氢氯噻嗪25 mg，每日1次增加降压作用。临床药师参与查房对患者的用药作出分析：患者为老年女性，诊断2型糖尿病、高血压、支气管炎，予胰岛素控制血糖，厄贝沙坦和氢氯噻嗪联用控制血压，氨溴索祛痰，头孢西丁抗感染。其中氢氯噻嗪通过减少水钠潴留，使血容量降低，增加厄贝沙坦的降压作用，但是氢氯噻嗪对血糖的代谢影响较大[8]，建议使用氨氯地平代替氢氯噻嗪治疗高血压。主管医师采纳药师意见，3 d后患者血糖、血压稳定，病情明显好转。

另外，遇到一些特殊情况，如：对药物过敏的患者，或肝肾功能不全的患者，而本科室医师对有些药物的禁忌证、相互作用不太熟悉时，临床药师可及时为其提供用药建议。例如：地塞米松常常和维生素B6放在同一输液瓶中静滴，维生素B6说明书上明确说明肾上腺皮质激素可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏排泄，建议2药分开使用。而解决与药品有关的问题也非常重要，如某些患者因病情需要我院没有供应的药品，临床药师可充分利用自身优势，尽快地沟通药库给予解决，从而发挥桥梁的作用；使得临床药师成为医师日常工作中不可缺少的得力助手。

2 加强药、护沟通，避免配伍禁忌的发生

内分泌科糖尿病并发症的患者使用活血化瘀作用的中药注射液的情况相对较多，护士在执行医嘱时常常将2种或2种以上具有活血化瘀作用的中药混合使用，中药成分复杂容易发生沉淀、盐析等相互作用，临床药师的存在使得护士在发现用药问题后，能在第一时间和临床药师沟通。临床药师根据药学专业知识，妥善解决问题显得尤为重要。如：护士在血塞通注射液和红花注射液使用治疗糖尿病及并发症过程中发现血塞通注射液与红花注射液的葡萄糖稀释液接续静滴时，滴管与滴壶内立即出现黑色颗粒状沉淀，临床药师获悉后，及时查阅资料，发现无相关报道，考虑到中药成分的复杂性，建议护士分开使用，结果黑色颗粒状沉淀没有再次出现。为了预防类似事件的发生，临床药师专门收集了中药注射液使用说明，编写成《我院现有中西药注射液配伍使用说明及注意事项》，供医护人员参考，有效地避免了潜在医疗事故的发生，从侧面改善了当前医、患关系紧张的局面；同时也增加了护士对临床药师的信任和依赖，促进了药护之间的交流。

3 全方位提供药学服务，提高患者依从性

我院临床药师积极从各方面开展针对本科患者的药学服务，以提高患者用药的依从性，从而提高疗效，减少不良反应的发生。如：目前治疗2型糖尿病的药物非常多，这确实为2型糖尿病患者的治疗带来方便，但也让部分患者产生顾虑。他们认为胰岛素是给1型糖尿病患者准备的，且胰岛素需天天注射，使用不便；还有的患者认为，一旦用上胰岛素，会产生依赖性，终身不能停用。为此，有些患者非常害怕使用胰岛素，每当医师建议患者使用时，他们都会找出各种理由来拒绝。药师针对这部分患者采取重点教育，单独谈话，指出当2型糖尿病患者出现以下问题时应毫不犹豫地使用胰岛素：（1）口服药物血糖控制不佳；（2）出现糖尿病并发症；（3）合并感染时。有部分患者往往还不能接受，临床药师采用幻灯、图片、录像等多种形式，图文并茂地展示了糖尿病及并发症的危害，使患者消除了顾虑，减轻了患者的精神负担，也提高了用药的依从性。同时，我们编写了适于患者的药学教育的小册子，如《糖尿患者合理用药》、《喷雾剂的使用方法》、《胰岛素注射剂的使用》等。另外，我们在医院外网上设置内分泌科的药学咨询服务，由临床药师每天定时上网为院外患者提供药学服务。

4 讨论

随着我国医药改革的深入和医学、药学等学科的不断发展，临床药师逐步向专科转变的趋势越来越明显[2]，临床专业越划越细，对药师的要求也越来越高，不仅要求掌握药学知识，还要求能够与临床医师顺利沟通交流。一方面，临床药师在临床实践中发挥自身药学专业知识技能的专长，掌握用药相关的最新信息和理论，努力学习相关临床知识，有机结合药学专业和临床知识，提高自身为临床服务的能力，提高药物治疗的水平。另一方面，通过主动与医师共同讨论和分析患者病情及诊疗方案，实现医、药联合；通过协助解决护士的执行用药过程中发现并协助解决药品相关问题并及时反馈，实现护、药联合，改善了医、药、护之间的关系，促进了各科之间的交流。相信在医师、护士紧密配合下，通过药师的不断努力，药师在药物治疗中将会发挥更大的作用，使药物治疗更为安全、有效、合理。

[1]王 玲，刘 颖，夏贤梅，等.专科临床药师参与药物治疗的实践与体会[J].中国药房，2009，20（26）：2078.

[2]林 华.我院临床药学和专科临床药师的发展与提高[J].中国药房，2010，21（18）：1636.

[3]郑观芸，祝培友，刘丽娟，等.心血管内科专职临床药师的工作模式探讨[J].中国药房，2010，21（10）：955.

[4]张 毅.2型糖尿病药物治疗中临床药师的职责[J].中国现代应用药学杂志，2008，25（8）：781.

[5]计 成，葛卫红，高 山.临床药师参与内分泌科临床药物治疗实践的体会[J].中国医院药学杂志，2008，28（19）：1716.

[6]苏 丹，翁春梅，刘广军.临床药师在内分泌科治疗进程中发挥的作用[J].中国药师，2009，12（8）：1113.

[7]戴春雷.我院临床药师在内分泌科的工作与体会[J].中国药房，2007，18（5）：399.

[8]国家食品药品监督管理局药品审评中心，四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].成都：四川科学技术出版社，2007：560.