脊髓型颈椎病术后轴性症状的成因及防治措施

蔡 平

南京中医药大学（江苏南京210029）

脊髓型颈椎病（CSM），指颈椎退行性改变引起脊髓的外在压迫和（或）血供减少而产生的脊髓功能障碍综合征。本病症状严重，致残率高，保守治疗难以奏效，一般主张早期通过手术恢复脊髓残留功能和阻止病情的进一步发展和恶化。CSM术后轴性症状发生率高，持续时间长，可长达10余年，常成为影响手术疗效及术后康复的主要原因。本文为此作综述如下。

1 AS的发病因素

颈前路术后AS发生率约为37.3%，颈椎后路椎管扩大椎板成形术后AS发生率可高达60%［1-2］。其发病机理尚不完全清楚，部分患者术前就有AS，术后AS常进一步加重。从近年来的文献资料来看，主要与以下几种因素关系密切。

1.1 与术后颈椎总活动度（ROM）的关系 Kawaguchi等［3］发现，术后AS重的患者颈部活动度明显低于AS轻的患者，因此认为术后AS与颈椎活动度减少有关。Wada等［4］对41例单开门手术患者随访11年，16例有AS，ROM下降40%。曹俊明等［5］将人工颈椎间盘置换与颈前路椎间融合术后AS的发生进行对比分析，发现维持手术节段ROM及曲度可减少术后AS的发生。另外，术后长时间颈部制动，导致C3～C6运动减少，ROM下降，造成C2/3和C6/7节段运动代偿性增加而引起AS。

1.2 与术后颈椎曲度的关系 颈椎术后AS的严重程度和颈椎曲度大小密切相关，AS重的患者颈椎弧度较小。颈椎正常生理曲度的改变使颈部肌肉和项韧带结构以及深部的关节囊组织受到牵拉，长时间处于紧张状态，颈部活动后易于产生劳损，从而出现AS。曾岩等［6］对67例颈椎病前路手术患者随访3～16年，发现颈前路术后融合节段的后凸变化是普遍现象，融合节段后凸明显者出现AS的比率增加。

1.3 与术后椎间隙高度的关系 孟宪中等［7］发现，颈前路植骨块过高，椎间隙过度撑开将造成关节囊、韧带拉伤，还可增加上下小关节面之间的距离，甚至使其处于脱位或半脱位状态，产生AS。李华等［8］对122例颈椎前路融合手术患者进行随访，发现不仅椎间隙过度撑开会引起AS，椎间隙撑开不足导致颈椎生理前凸变小、后凸形成同样也可以引发AS。

1.4 与软组织炎性刺激的关系 传统的单开门手术缝合固定小关节囊，对颈神经后支有干扰和损伤。悬吊线限制了关节囊纤维的伸缩因而出现不协调，导致或加重局部无菌性炎症。另外，术后颈托固定时间长，颈后肌群的萎缩甚至被瘢痕组织替代，产生肌肉粘连及肌筋膜炎等，也会导致或加重AS［9-10］。

1.5 与颈后韧带复合体的关系 颈后路手术使后方韧带复合体的主要组成部分受到破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除部分棘突及附着其上的韧带，影响颈椎后方结构稳定性，同时易引起肌肉韧带复合体薄弱萎缩，从而导致椎间的过度运动，椎间不稳而出现AS。 潘胜发等［11］发现术后AS主要分布在C2/3、C6/7两个节段。此2个节段有AS的患者术后椎间成角和滑移均增大，而无AS的患者两者均减小。

2 AS的防治措施

2.1 传统术式的改良 颈前路手术如何确定合适的椎间撑开高度尚无统一观点。李华等［8］认为在椎间撑开的过程中，应将椎间隙高度变化严格控制在2～6mm，在此高度范围内，寻找扭力显著增加的时刻，即为黄韧带等后方结构已处于拉平紧张状态的时刻维持此椎间高度，即可得到良好的即刻稳定和相对较大的椎管容积，又可避免椎旁软组织的过度牵拉损伤，从而减少轴性症状的出现。鲍达等［12］发现，可通过术中相邻椎间盘压力监测准确掌握颈前路椎间撑开程度，术后AS的发生率明显降低。曹俊明等［5］发现，人工颈椎间盘置换术在不影响神经功能恢复的同时，可保留置换节段的活动度，维持术后颈椎ROM，有效维持术后颈椎曲度，允许早期功能锻炼，减少术后AS的发生。颈后路手术的改良主要以保留或重建颈后韧带复合体、颈后伸肌群的结构和功能为目标。李雷等［13］对138例脊髓型颈椎病患者行重建后方韧带复合体的颈椎单开门桥式植骨椎板成形术，显示最大限度保留并重建颈椎后方结构，有利于早期功能锻炼，有效减少了AS的发生。张为等［14］对传统的黑本氏C3～C7椎板翻转成形的手术方法进行改良，术中将C4～C7椎板翻转成形，潜行切除C3椎板，在获得良好神经减压效果的同时，保留了颈半棘肌结构和功能的完整性，术后颈半棘肌可发挥其“即刻”的动力稳定作用，维持颈椎前屈和活动度，防止其他后伸肌群挛缩，减少对颈椎后伸机制的破坏，从而降低术后AS的发生率。陈广东等［15］在颈椎后路单开门手术中使用微型钛板行“开门”侧固定，变传统弹性固定为刚性固定，避免了小关节囊的缝合牵拉，术后AS发生率显著降低。张学利等［16］的研究显示，行“锚定法”单开门椎管扩大成形术患者的术后AS的发生及其程度明显轻于传统缝线对照组。

2.2 早期康复训练 越来越多的专家学者认为早期去除颈托，行颈椎功能锻炼，是预防AS的有效手段。潘胜发等［11］认为，椎板成形术后佩戴硬质围领固定3个月的传统方法时间太长，对门轴稳定的患者，可以考虑早期进行颈部功能训练。张为等［17］认为对于术前生理曲度正常、无明显颈椎不稳的患者，术后即应开始肌肉等长收缩练习，佩戴软性围领1～2周后即可去围领开始轻柔的颈椎屈伸运动练习。田增英［18］通过对33例脊髓型颈椎病术后患者行术区冷热敷及按摩护理，尽早去除颈托行功能训练。发现正确的术后护理指导对于促进颈椎运动功能的康复、预防术后AS的发生具有重要意义。

2.3 中医药干预治疗 张绍文等［19］应用锚定法改良单开门颈椎管成形术配合中药热敷防治术后AS。治疗组术后6周时仅4例患者有轻微颈部不适症状，术后3个月时颈椎活动正常，无AS发生。陈敢峰［20］应用中药熏蒸加电子生物反馈疗法治疗颈椎术后AS，连续治疗3周后，优良率为87.5%，显著优于扶他林胶囊治疗组。

3 讨 论

AS的发生受多种因素的影响。目前尚无治疗AS的特效药，各地医家多是寻求改良式手术方案来避免AS的发生。基于“通则不痛”的理论，应用活血化瘀、疏筋行气等方法对AS治疗取得了一定的成绩，但缺乏大样本、多中心的临床研究。笔者认为，（1）AS与根性痛、术后创伤性疼痛有明显差异，可以从疼痛范围、持续时间等方面加以鉴别；（2）AS的发生与术后颈椎神经功能的改善并无必然联系；（3）在AS的防治上，宜综合考虑，术中必须最大程度地保持颈椎结构、功能的稳态，术后尽早功能锻炼并配合中药内服外敷及理筋手法治疗，能够有效地降低AS发病率。

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