股骨近端加压锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折25例疗效分析

张 华 邓 强 (新疆医科大学第五附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 8300)

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折的3% ～4%，其发病率呈逐年上升趋势〔1〕。传统治疗方法以保守的卧床牵引为主，但此方法需长期卧床，易引起肺部感染、泌尿系感染、压力性溃疡及下肢静脉血栓形成等并发症，死亡率高，目前临床上多使用手术方法治疗〔2〕。本文拟回顾分析股骨近端加压锁定钢板(LCP)技术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2011年5月我科诊治的老年股骨粗隆间骨折患者25例，其中男14例，女11例，年龄65～89〔平均(72.4±9.1)〕岁;致伤原因:平地摔伤19例，高处坠落伤3例，车祸致伤3例;新鲜骨折23例，陈旧性骨折2例。按Jensen-Evans骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例;左侧16例，右侧9例。25例患者中20例合并有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病中的一种或几种。

1.2 治疗方法 ①术前准备:患者入院后即行常规下肢皮肤或胫骨结节骨牵引，进行详细的体格及实验室检查，评估全身状况，积极预防及治疗各种并发症。②手术方法:在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢在伸直、外展、内旋位C型臂 X线机透视下牵引复位，复位满意后;常规术区消毒，手术采用髋关节外侧切口，切口以大粗隆顶点为起点，沿股骨外侧纵行切开3～4 cm，显露大粗隆、股骨颈基底、股骨干上段，分开股外侧肌，于股外侧肌止点“L”切开沿股后外侧肌间隔切开游离向前方翻转牵开切开骨膜并骨膜下剥离，显露骨折端;股骨小粗隆区内侧和内后侧骨折块明显分离者尽可能解剖复位，以恢复内侧和内后侧骨皮质的连续性。股骨距部粉碎性骨折或存在骨缺损者应植骨，尽量不剥离骨膜;在股骨外侧骨膜与股外侧肌之间平行于股骨干插入长短合适的LCP，近端经小圆孔以克氏针将LCP临时固定，远端经保护套筒以克氏针临时固定;在螺钉导向套筒的指引下，锁定孔安装导向装置后钻孔、测深、攻丝，于股骨头、颈内拧入3枚锁定螺钉，然后拧入其余各枚螺钉，同时对骨折端加压，必要时以拉力螺钉固定小转子或后侧骨折块。冲洗切口，止血，放置引流管，逐层缝合切口。③术后处理:术后监测各生命体征，患肢应用弹力绷带包扎和静脉泵，以及低分子肝素钠预防下肢静脉栓塞;有内科疾病者，术后同时加强内科治疗;术后24～48 h拔除伤口引流，保持患肢外展中立位;常规应用抗生素1 w，预防感染;术后3～5 d用持续被动运动器(CPM)行屈髋屈膝功能锻炼;并根据患者伤前功能活动水平、全身情况、骨折类型、股骨粗隆骨折愈合情况制定具体患肢部分负重行走及至完全负重。

1.3 观察指标及疗效标准〔3〕记录手术时间、术中出血量、负重时间、住院时间、骨折愈合时间及临床疗效。判断骨折愈合参照Harris髋关节功能评分标准评定患髋功能，优≥90分、良80～89分、可70～79分、差＜70分。

1.4 结果 本组25例病人手术均在伤后3～9(平均6.2)d内进行;手术时间50～120(平均85)min;术中出血180～500(平均350)ml，术中平均输血2 U红细胞;住院时间5～17(平均11.6)d;负重时间51～92(平均70.1)d;骨折愈合时间12～20(平均14)w。住院期间，无一例死亡，切口愈合良好，无感染发生;随访时间4～16(平均9.7)个月;复查X线片示骨折均愈合，无内固定物松动、断裂、断钉，无骨不连、畸形愈合、髋内翻及短缩等发生;髋关节功能评定优15例，良8例，可1例，差1例，髋关节功能恢复优良率为92.0%。

2 讨论

老年人特别是绝经后妇女，骨质疏松(OP)性骨折的高危人群，骨粗隆部Wards三角区是人体骨骼中最早发生OP的部位，因此股骨粗隆间骨折多是基于OP基础上发生的病理性骨折，是老年人最常见的骨折部位，多发生于60岁以上的人群，占髋部骨折的50%以上，若治疗不及时或者采取保守方法治疗此类疾病的并发症和死亡率较高〔4〕。近年来，随着医学进步，手术技术、材料以及围术期病人的护理都有了极大提高，大多数学者主张尽快手术治疗，以尽早使患者离床利于功能恢复，减少骨折并发症，提高病人生存质量。目前比较常用的内固定方法是髋动力系统(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)和Gamma钉等〔5〕。尽管目前对老年股骨粗隆间OP性骨折手术方法有多种，但在实际临床应用过程中的疗效并不令人满意，其根本原因是绝大多数患者合并OP，其骨质条件较差(骨小梁稀疏、减少，股骨干皮质骨变薄，骨质量的减退和骨强度的降低)，骨折端血运差，如采用上述内固定方法易出现螺钉松动、拔钉、切割而导致骨折再移位、髋内翻以及骨折不愈合等并发症，从而使内固定失效，导致手术失败。因而，选择合适的内固定器材，从而获得骨折端的稳定固定，促进骨折早期愈合，减少并发症是目前临床面临的重要课题和必然趋势。

LCP与传统的内固定方法相比，它结合加压接骨板与带锁髓内钉两种技术的优点。股骨近端LCP优越性体现在以下几个方面:①依照该部解剖形态制成，术中不需塑形，节省手术时间;②3枚锁定螺钉锁定方向形成一定的角度置入股骨头颈内，从而进一步加强了螺钉的抗拔出与抗扭转的能力，有效防止骨折移位和髋内翻，特别适合于老年OP患者;③骨折端的稳定依靠钉板之间的螺纹锁定，遏制了螺丝钉的滑动退出，且紧贴骨面，降低了接骨板与骨面之间的压力，大限度地保护了骨膜和骨的血运，有利于骨折愈合;④钢板近端的“瓢”形结构可起到一定的包裹作用，其近端的缝合孔可用于克氏针临时固定和大粗隆的缝合固定。本研究显示，股骨近端LCP治疗股骨粗隆间骨折具有损伤小、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高、能进行早期功能锻炼及肢体功能康复时间短等优点，证明该治疗方法符合生物力学原理，安全有效，具有良好的临床应用价值。此外，该病的病理基础为OP，因此，在手术治疗的同时，应重视OP这一基础疾病的诊治以促进骨折愈合。

1 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准〔M〕.北京:北京科学技术出版社，2005:292-3.

2 董万民.解剖型股骨近端锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察〔J〕.临床合理用药，2011;4(1A):26-7.

3 姜 磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006;21(1):59-60.

4 林长生，李光荣，冷卫国.股骨近端锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间Ⅲ、Ⅳ型骨折的疗效分析〔J〕.中国实用医药，2010;5(9):25-7.

5 李文平，张 寿，韩贵宾.股骨近端锁定钢板治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折〔J〕.海南医学，2011;22(8):70-2.