礞石滚痰丸方证探讨*

柳亚平

1 滚痰丸源流简述

礞石滚痰丸(以下简称滚痰丸)出自王珪《泰定养生主论》，原称“滚痰丸”，与《普济方》等书的另几种“滚痰丸”相别，故冠以“礞石”两字。此方经王氏躬身实践，效验灵异;因恐世人擅自增删，尝秘方不宣;后撰口诀传世，兼述其主治;是治疗老痰怪证之名方。滚痰丸传世数百年来，一直受历代医家重视。王珪论述滚痰丸的原文也常被《仁斋直指方论》、《丹溪心法》、《医碥》、《金匮翼》、《医方集解》、《时方妙用》等众医书引述。直至今日，礞石滚痰丸仍是《药典》收录之方。

王珪治痰思想传世后，经朱丹溪等医家发挥，“百病皆从痰治”之风兴起。其中难免有矫枉过正之患，滚痰丸因此成为后世一些医家针碥之对象。如《本草纲目》曰:“王隐君则谓痰为百病，不论虚实寒热，皆用滚痰丸通治百病，岂有理哉。［1］”张景岳对时医“百计攻痰”的孟浪做法也痛心疾首。然此非王珪之错，更非滚痰丸之过。王珪本意并非教人不辨虚实寒热滥用滚痰丸，他也曾谈及滚痰丸的使用禁忌，可惜不够详备。而服用滚痰丸的更多禁忌或许可从组方配伍及王珪著作中推敲得出。

本文综合古今医书记载的滚痰丸临证运用经验，以及当代医师、学者从多角度进行的研究探讨，对滚痰丸进行多层次的解析，希望使滚痰丸更好地为临床服务。

2 方药分析与研究

2.1 药物组成与方义分析

滚痰丸方药组成是:大黄(酒蒸)、黄芩(酒洗)各240g，焰硝煅青礞石 30g，沉香 15g，水丸，如桐子大。王珪自述:大黄药性无毒，利痰顺气，荡涤腹中寒热，走而不守;黄芩药性微寒，利痰清肺，全方旨在攻泻肺和肠胃中的顽固老痰。

其方配伍原理:青礞石与焰硝同煅，能攻陈积伏匿之老痰;大黄荡除实积而开下行之路，黄芩凉心肺而清上越之火;沉香调达气机，助诸药攻除积痰。清代柯韵伯曰:“黄芩能清理胃中无形之气，大黄能涤荡胃中有形之质。然痰之为质，虽滑而黏，善栖泊于肠胃曲折之处，而为巢穴，不肯顺流而下，仍得缘涯而升，故称老痰。二黄以滋润之品，只能直行而泄，欲使委曲而导之，非其所长也，故选金石以佐之。礞石之燥，可以除其湿之本，而其性之悍，可以迅扫其曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留，此滚痰之所由名乎!又虑夫关门不开，仍得为老痰之窠臼，沉香禀北方之色，能纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通，则水垢不留，而痰不再作，且使礞石不黏着于肠，二黄不伤及于胃，一举而三善备，所以功效若神也(《古今名医方论·卷四》)。［2］”

2.2 礞石的选材及炮制研究

有学者认为，礞石的选品和炮制直接影响滚痰丸疗效。现代《药典》所用为“金礞石”，而古医家多推荐“青礞石”。《医林纂要》说:“青礞石坚细青黑，上有白星点，无者不用，又曰金星礞石。”《本草纲目》也有类似记载。现代矿物药学明载:金礞石主要含钾、镁、铝、硅酸等成分，青礞石主要成分为镁、铝、铁、硅酸等，因含显著的低价铁故常呈青绿色，青朦石性状描述与古代的“坚细而青黑，打开中有白星点”之说法基本相同。众所周知“生铁落饮”中，“铁”可以消痰、下气、镇惊，青礞石中的铁元素可能也是疗效的关键。历代不少以礞石为主要成分的方剂，如《圣惠方》礞石丸，《惠直堂经验方》礞石化痰丸，《杨氏家藏方》金宝神丹，《婴孩宝鉴》夺命散，《普济方》礞石散等均选青礞石。王珪记载的滚痰丸或许也是用青礞石［3］。

礞石的炮制也不可忽略。古代众医书所载礞石滚痰丸，均强调礞石必须和等量硝石同煅至一定火候，而《药典》规定的礞石炮制方法为“煅”。《本草纲目》、《医林纂要》、《本草问答》、《医学入门》等书对此问题的论述颇具参考价值。礞石与硝石同煅之后可以产生几个有利的效应:一是协同作用，增强破积散坚，去除滞痰的功能;二是中和礞石寒性，减少毒副反应;三是达到升降平衡的配伍目的;四是使滚痰丸药性疏快，利于吸收［3］。

2.3 滚痰丸之剂型

王珪在确定滚痰丸剂型之前，曾经过几次试验，最终认为其最佳剂型为水丸。《泰定养生主论》中说:“遂取前所服一药，以汤为散，变散为丸，因获大效”。说明本方也可作散剂、汤剂，但疗效次之。王珪滚痰丸虽非不易之方，然《泰定养生主论》言其秘方不宣的原因:“非欲苟此一身，盖其简易不群，神效特异，说破不难，恐人视为泛常，妄自加减，轻生是非，互相夸尚，则不能济众也。”可见，王珪将其视为最佳配伍和炮制方法，恐改易后减效。因本方是王珪经过反复实践而得，他的忧虑自有一定道理，其经验也值得后人重视。

2.4 剂量与服法宜忌

《泰定养生主论》记载滚痰丸如桐子大，剂量依病情增减，从二三十丸至二三百丸不等;如狂病重证可服二三百丸，以效为度;口疮仅用二三十丸，咀嚼噙化;中风瘫痪可常服二三十丸，以通畅大便;其余病证多在八九十丸，依病而定，好转则次夜减十丸，不效则加一二十丸……医者临证变通。至于服法，王珪讲最好睡前用少许开水送服，服后仰卧，令药徐下。如果疼不可忍、干呕恶心等情况，白天急需服用，须按临睡服法，多半日不可饮食汤水，不可起身言语，直到药丸逐痰入腹方可动作。每次至少连服两夜。

《丹溪心法附余》记载每服6～9g，临卧、食后温开水或姜汤送下［4］。现代成药通常分早、中、晚 3次服，剂量在3g～10g之间，也有直接将成药入其他汤剂包煎者，用量据病情6g～30g［5］;还可用其他药汤送服6g～9g，也有主张空腹服15g者［7］。滚痰丸作为汤剂使用时，药味可以适当随证加减，只要认证准确，仍能获良好疗效。据临床报道统计，入汤剂:礞石剂量在 10g～60g，酒(生)大黄 6g～15g，黄芩6g～15g，沉香2g～10g。有医生报道治疗婴儿疾病1例，用滚痰丸成药3g碾碎，和入米粉、冰糖调成糊，1d 内喂完［8］。

据《泰定养生主论》，服滚痰丸后宜多食清凉果蔬。禁食胡椒、干姜辛辣及烧烤煎炸等性热之物，未过水的合锅热面等发痰之物，芋头、山药、鱼腥、油腻等黏滑惹痰之物;熟鸡、鸭蛋、熟栗子等滞膈闭气之物。现代有医生提出，癫狂病人服滚痰丸应注意休息，避免用脑过度［7］。

3 主治与功效分析

滚痰丸使用范围广泛，但也有适应证和禁忌证。《泰定养生主论》曰:“脱形不食，水泻并孕妇不服。”《医碥》中热痰、老痰(郁痰)、湿痰和食积痰均选用滚痰丸，而寒痰、风痰、气痰则未选。《成方切用》则认为，“然乃峻剂，非体实者，不可轻投。”但《泰定养生主论》介绍“自数岁以上，至八旬者有病，皆可量度前法饵之”。又有现代临床报道，一婴儿服滚痰丸年龄仅6个月［8］。如此看来，只要认证准确、使用得当，服用滚痰丸是安全的。

《泰定养生主论》滚痰丸主治证候很多，可简括为壅、闭、窜、乱4个特点。壅，即“痰涎壅塞”;闭，指“闭阻气血”;窜，是“痰气走窜”;乱，指“神情错乱”，包括情志和神志失常。王珪用礞石滚痰丸治疗之疾病以实热老痰为多:有痰涎壅塞之痞、秘、呕、咳;也有痰阻经脉的痒、痛、酸、冷、血闭，又有化热成毒，痰毒走窜之疮、肿、走刺、蚀肉作脓;还有形神失调之烦、悸、惊、狂……千端万绪总是一个“痰”字。此外，据现代临床报导，滚痰丸证之舌象特点为苔黄腻、黄燥或黄厚;脉象多滑数、弦滑数或沉滑有力。

据王珪经验，服滚痰丸见效者，次日当下溏粪黏涎，泄泻三五次不为怪，只须减量即可;病势顿减者将感觉五脏清宁，百骸安静，梦境转佳，心情愉悦。另外，服药后若咽喉涎塞，或稍觉腹痛腰紧、里急后重，不必紧张，这是药病相攻之故，忍耐片刻即好;泻后疲倦是暂时的。此药不会洞泄刮肠，也不妨碍次日饮食汤药。

4 临床运用举隅

据现代临床报道，滚痰丸可以用于治疗精神疾患、脑血管意外、消化系统疾病、神经官能症等多类疾病。

精神异常方面，如多种原因诱发之癫狂、妇女狂躁、精神分裂症、反应性精神障碍等病证，治疗时可用滚痰丸合加味温胆汤、朱砂安神丸等方剂。脑血管意外包括脑出血、脑梗塞、脑血栓形成等，如果患者确实有痰浊阻络之证，可以依据辨证类型配合运用天麻钩藤饮、增液承气、调胃承气、大承气等汤剂，或静脉补注复方丹参等针剂［6］。消化系统疾病如胆道结石症、婴儿先天性胆道囊肿、老人习惯性便秘、过敏性结肠炎等，均有用滚痰丸治愈的报道。滚痰丸还可以治疗眩晕、耳鸣、惊悸、偏头痛、失眠、惊惕不安、夜游症等神经官能疾患。此外，滚痰丸也用于治疗小儿痫病、单纯性肥胖病胃热湿阻证、更年期抑郁症、乙型脑炎和肺性脑病的治疗。还有学者发现，滚痰丸除涤痰功效之外，也有一定的降血脂、降血压作用［9］。

根据古今验案记录，滚痰丸可治疗的疾病很多，无论是呼吸科、眼科、口腔科、外科、妇科、儿科、消化科、神经内外科、精神病科等具有“壅、闭、窜、乱”特点的病证，只要其病机与滚痰丸的功效相符，临床都可以使用滚痰丸治疗。

［1］ 许怀荣.对王珪“痰病”的研究与临床应用探讨，中医痰病研究与临床［M］.北京:中医古籍出版社，1998:183-185.

［2］ 潘桂娟，杨威.滚痰丸考述［J］.内蒙古中医药，1996(1):37-38.

［3］ 毕焕春，汪李勇.对《药典》礞石滚痰丸所用礞石的两点看法［J］.中成药，1994，(9):42.

［4］ 谭庆刚.滚痰丸临证应用［J］.恩施医专学报，1997，14(3、4):18-19.

［5］ 李济舫.痫病治验一得［J］.上海中医药杂志，1989，(8):12.

［6］ 仲玉英.礞石滚痰丸合承气汤治疗中风24例［J］.四川中医，1995，(2):20-22.

［7］ 印会河.中药治疗癲狂病一得［J］.中华内科杂志，1959，(11):1085-1086.

［8］ 陆家骏，沈 阳.潘舜海运用礞石滚痰丸经验［J］.浙江中医杂志，1999，(2):53.

［9］ 王 璞，齐成华.论礞石滚痰丸中火硝煅青礞石的方剂学意义［J］.云南中医中药杂志，1999，(4):30-31.