郭雍疫病学术思想浅析*

李董男

郭雍(1102～1187年)，字子和，河南洛阳人，自号白云先生。早年习儒，爱好理学，后攻于医，至晚年笃好《伤寒论》，精研仲景之学，著有郭雍《伤寒补亡论》20卷。所谓补亡，乃郭氏取《千金方》、《伤寒总病论》、《类证活人书》以及与其同时的名医常器之等人的学说，有合于张仲景论的即补入，并上郭雍自己的论述。笔者试析郭雍诊治疫病思想如下，请诸方家指正。

1 缩小伤寒范围

宋·庞安时、朱肱等人认为，无论伤寒、温病其起因都是冬季触犯寒毒，这一观点颇有影响。而郭雍在《伤寒补亡论》综合晋唐医家所论，提出了不同于此的观点:“初无寒毒为之根源，不得谓之伤寒，第可名曰温病”(《卷十八·温病六条》)，即伤寒必须是伤于“寒毒”的，而温病未必伤于寒毒。

他认为，温病不止是1种而是3种:“雍曰:医家论温病多误者，盖以温为别一种病。不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病;冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温;及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温。三者之温，自不同也。”他所论述的第1种温病即是自《黄帝内经》以来认识的“冬伤于寒，春必温病”者，属王叔和所论的伏邪之类;春季新感风、寒、温气而成温病是第2种，与巢元方《诸病》所论的冬温都属新感温病之类，但在病因和发病上又有所区别;春季感受非时之气，这属王叔和等所论的时气、时行范畴，郭雍将此也并入了温病之类。

有现代研究者据此认为:“郭雍提出了辨别伤寒与温病的根本依据，那就是有无‘寒毒之根源’。以此为伤寒与温病的划分，提出了较为清晰的界限。［1、2］”

笔者认为这种观点并不准确。从郭雍自己的论述中，笔者发现其有自相矛盾之处:他所论的温病的第1种以及第2种的一部分皆是感寒邪而发的，只是因为发病时间在春季，就被命名为温病，而不是他宣称的“初无寒邪”才能命名为温病。有无“寒邪”并不是郭雍判别伤寒、温病的真正标准!

据此笔者推断，郭雍真实的目的是缩小伤寒的概念。他把伤寒限定为冬季感寒邪而即发，而把其他所有外感热病连同时气病都归于温病之列。他不仅指出，新感风、温等气及非时之气可以导致外感热病的发生，而不止是“伤于寒邪”，更是借此扩大温病研究的范围，缩小伤寒涵盖的内容。

同时郭雍指出，温毒发斑与伤寒发斑不同。《伤寒补亡论·卷十四·发斑十三条》曰:“此证是温毒发斑也，与伤寒发斑不同。盖温毒之毒本在里，久为积寒所折，腠理闭塞不得出。及天气暄热，腠理开疏，乃因表虚郁发为斑，是时在里之毒发在表，故可解肌而不可下也。伤寒之毒，初亦在里，久不能出。及春再感温气，腠理方开，随虚而出于表，遂见表证，而未成斑也。医者昧于表里之证，下之太早。时内无毒气可下，所损皆胃之真气。真气既损，则胃为之虚矣。邪毒者，乘虚而出、乘虚而入者。以先损之虚胃，而当复入之今毒，力必不胜，而胃将烂，是以其华见于表而为斑……故温毒之斑，郁发之毒也。伤寒之斑，烂胃之证也。”

2 细化温病证治

郭雍区分出伏寒温病、新感春温与时气病温三类:“不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病;冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温;及春有非节之气，中人为疫者，亦谓之温。三者之温，自不同也(《伤寒补亡论·卷十八·温病六条》)。”这种分法对后世温病理论的发展很有启迪意义。我们分析可以发现，他的第1种分类源自《内经》;第2种春季自感成温者，即所谓的春温:“发热恶寒，头痛身体痛”，“既非伤寒，又非疫病”，乃“因春时温气而名温病”，虽然也属新感温病大类，但与王叔和的新感冬温有两点重要不同，其一是发病季节，其二是感受的邪气，这种新感春温之说在明代以后得到了汪机等人的传承;第3种实际上是《伤寒例》所论的时气病，郭雍认为这种疾病“长幼病状相似”，乃“温气成疫”之瘟疫，但他将四时的非时之气局限于春季，同时探讨了伏气、新感之轻重，大略“伤寒而成温者……而比之春温之疾为重也”。

事实上，郭雍所论3种温病不论病因病机如何，全部发于春季，这明显受到《黄帝内经》“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温”学说的限制，甚至限定的范围更小!如前所述，郭雍对“伤寒”概念的限定已经在事实上缩小了伤寒的范围，将之定位在冬季感寒而即发，但在这里他又将温病全限定于春季，那么其余诸季、诸病呢?

其实，郭雍所论远远不止这3种温病，在《伤寒补亡论·卷十八·温病六条》及《风温温毒四条》两篇中，除上述3种温病外，郭雍还论述了温疫、风温、温毒、湿温以及春月伤寒之温、四时温气等，并将疟、利、咽喉病、赤目流行也归于温病之列。如《活人书》又曰:一岁之中，长幼疾多相似，此温疫也。四时皆有不正之气，春夏亦有寒凉时，秋冬亦有暄暑时。人感疫疠之气，故一岁之中，病无长幼，悉相似者。此则时行之气，俗谓之天行是也。老君神明散、务成子萤火丸、圣散子、败毒散主之。雍曰:此谓春温成疫之治法也。若夏暑成疫，秋瘟成疫，冬寒成疫，皆不得同治，各因其时而治之。况一岁之中，长幼疾状相似者，即谓之疫。如疟利相似，咽喉病相似，赤目相似，皆即疫也。皆谓非触冒自取之，因时行之气而得也。”

同时，郭雍对寒疫、温疫的区分也与前代如《伤寒例》等不同:一是对于寒疫。《伤寒例》认为:“春分以后到秋分节前，天有暴寒者”为“时行寒疫”，而《伤寒补亡论·卷十八·伤寒温疫论一条》将时行寒疫仅限制于“冬日”;二是对于温疫。《伤寒例》认为:“冬伤于寒，发为温病”，“更遇温气，变为温疫”。而《伤寒补亡论》认为:“若夫一乡一邦一家皆同息者，是则温之为疫者然也，非冬伤于寒自感自致之病也。盖以春时应暖反寒，夏热反凉，秋凉反热，冬寒反暖，气候不正，盛强者感之必轻，衰弱者得之必重，故名温疫，亦曰天行、时行也。”上述的寒疫、温疫同属新感范畴，细析之后可以发现，《伤寒例》中的寒疫从春分到秋分长达半年时间，而郭雍将其限定于冬之一季;而《伤寒例》温疫影响范围小，而郭雍将其扩张为整个天行、时行病。

此外，郭雍还摘录了《伤寒例》与庞安时论述的新感冬温之病，甚至借来《活人书》所论“春月伤寒，谓之温病”。通过这样全面的论述可以看出，郭雍真正想说明的是，温病是包括除冬月感寒邪即发的伤寒之外，几乎所有外感热病(包括温疫或说天行)的重要概念。

可以说，郭雍所做的，正是数百年后温病学家们想做的，只是那时的他们有了更多发挥的空间。但如果没有晋唐医家的任意发挥，没有郭雍这样有智慧的学者为他们指明路径，他们的工作毫无疑问将变得艰难许多。

3 探讨疫病轻重

笔者发现，郭雍对伤寒热病、伏寒温病、时行疫气、冬病伤寒、新感春温等疾病在轻重上进行了细致探讨:“雍曰:伤寒时气，症类亦多，或名伤寒，或名温病，或曰时行，或曰温疫，或曰温毒。或以为轻，或以为重。”故需分辨清楚。他判断的基本原理是:“实时发者，必轻。经时而发者，必重也(《卷十八·伤寒温疫论一条》)。”以及“是则既伤于寒，又感于温，两邪相搏，合为一病，如人遇盗，何可支也”?

他主要在《伤寒温疫论一条》及《温病六条》两篇中，做出了具体判断:(1)“伤寒而成温者，比之伤寒热病为轻，而比之春温之疾为重也。”这里所谓的伤寒热病，应该指的是暑病:“后世以暑病为热病者，谓夏时之气热，最重于四时之热也(《卷一·伤寒名例十问》)。”(2)“故古人谓冬伤于寒，轻者夏至以前发为温病，甚者夏至以后发为暑病也。”(3)“大抵冬伤于寒，经时而后发者，有寒毒为之根，再感四时不正之气为病，则其病安得不重?如冬病伤寒，春病温气与时行疫气之类，皆无根本蕴积之毒，才感即发，中人浅薄，不得与寒毒蕴蓄有时而发者同论也。”(4)“仲景以为冬伤于寒，中而即病者，名曰伤寒。盖初感即发，无蕴积之毒气，虽为伤寒，而其病亦轻。……伤寒冬不即发，遇春而发者，比于冬之伤寒为重也。”(5)“盖冬月伤寒，为轻。至春发为温病，为重。夏月热病，为尤重也。”(6)“又有冬不伤寒，至春感不正之气而病，其病无寒毒之气为之根，虽名温病，又比冬伤于寒，至春再感温气为病轻。”(7)“其不伤寒，至春触冒自感之温，治与疫同，又轻于疫也。”(8)《类证活人书》又曰:“治温病，与冬月伤寒、夏月热病不同，盖热轻故也。雍曰:此谓春温非伤寒者……朱氏注曰:春秋初末，阳气在里，其病稍轻，纵不用药治之，五六日亦自安。”

上面的论述中，时行疫气与冬病伤寒没有做出明显比较，只有一个间接论述:“伤寒之与岁露何如?雍曰:岁露者，贼风虚邪也。因岁露而成伤寒者，其病重而多死。四时伤寒者，因寒温不和而感也，其病轻而少死。上古之书论岁露，自越人仲景之下，皆不言及之。今虽有遇岁露而死者，世亦莫之辨，皆谓之伤寒时行也(《卷一·伤寒名例十问》)。”大略可以看出，郭雍认为冬月伤寒、时行疫气都不甚重。

综合来看，郭雍认为上述5种疾病轻重排名如下:最重者为伤寒热病(暑病)，次重者为伏寒温病，轻重居中者为时行疫气、冬病伤寒，最轻者为新感春温。这种观点是有一定参考价值，也是笔者所见最早对外感诸病的轻重做细致研究的医家。但他认为时疫不重甚至轻于伏温这一点，似乎临床证据不足。

4 病机从毒立论

从病机方面，郭雍特别善用“毒”来解释，其中《伤寒补亡论》一书用“毒”字高达324次之多，使用“毒气”一词43处。如他创立的“毒气致厥”说，认为伤寒之厥“非本阴阳偏盛，暂为毒气所苦而然”，与《内经》气逆之厥不同。重点为“毒气扰经”，他说:“毒气并于阴，则阴盛而阳衰，阴经不能容，必溢于阳，故为寒厥。毒气并于阳，阳不能容，则阳盛阴衰，必溢于阴，故为热厥”，治疗应随毒气发展趋势因势利导，如“毒气随三阴经走下，不复可止。”

又如黄疸的毒血相搏说，《伤寒补亡论》［3］提出毒血相搏致疸之说，明确指出外邪不去久成热毒，在血脉中传流，与血相搏，为邪气败坏的血液不衄、不汗、不溺则郁而发为至黄之色:“巢氏黄病一论，未为该通，而诸家伤寒论中多从之。夫致黄之由非一，或误下，或火熏，皆能成黄，非止寒热谷气而已。大抵寒邪中人，久不能去，变为热毒。假春风发动表为可出之时，既动则不可复回，而腠理不开，无由作汗而出。郁而在里，终不能散，淫邪泮衍，血脉传流。其毒之重者，遇血相搏不能胜，为之变结。或如豚肝，或如墨色，此为邪气所败之血也。无以泄其邪，则血枯而人死。其轻者鼓血而上，随衄可出;涩者因促滑气而下，随溺可去。既不能与血相搏，又不能开腠理而生汗，上不可出，下不可去，乃散于毛窍之际，已失所舍，而无可定止，进退不能，郁为至黄之色，以待汗与溺而后通。此毒非不欲出也，犹人之行及门而无路也。医者疏通其道而指示之，不为汗，则为溺，未有不去之理。”余者不一而足。

在治疗上，“始觉不佳，即须救疗”以“折其毒热”，“必不可令病气自在恣意攻人”，若失治“邪气入脏，则难制止”。用药倡导“发散以辛甘为主，复用苦药”，因为“辛甘者抑阴气助阳气也，今热盛于表，故加苦药以发之。《素问》云:“‘热淫于内，以苦发之’是也。”服药不避暑夜早晚，及时调整剂量和服药周期等［4］。同时郭雍认为，伏寒温病、伤寒热病(暑病)、新感春温“其治法与伤寒皆不同。”以及“但传经，皆冬感也，皆以伤寒治;不传经者，皆春感也，皆以温气治之。”不可拘于伤寒时日，要随症施治。“又或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫。瘟疫之病，多不传经，故不拘日数，治之发汗吐下，随症可施行。”“其不伤寒，至春触冒自感之温，治与疫同”。其重要原则为:“大抵治疫尤要先辨寒温，然后用药(《卷十八·风温温毒四条》)。”应该说，郭雍之前的庞安时也是重点强调“毒”的。《伤寒总病论》一书“毒”字出现130次，多为“寒毒”、“热毒”、“温毒”、“阴毒”、“阳毒”和“毒气”，偏于病因方面，而郭雍所论偏于病机。

从后世中医外感热病包括疫病发展的整体走向来看，郭雍的做法虽仍强调了寒邪的重要性，也仍然是认为相当一部分温病是感受寒邪而发的，但是他对温病的重视，对于温病范围的扩大，对温病的3类分类尤其是伏邪、新感温病的探讨，是符合历史发展趋势的，而以“毒”来解释疫病病机，对后世也具有重要的启示意义。

［1］ 孙海云.庞安时医学上的成就［J］.新中医，1982，(5):55-56.

［2］ 张志斌.两宋时期的温病理论创新研究［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15(4):241-24，247.

［3］ 宋·郭雍.仲景伤寒补亡论［M］.上海:上海科技出版社，1959:119.

［4］ 王兴臣.论郭雍的伤寒学术思想［J］.山东中医学院学报，1991，15(5):7-10.