与心血管介入相关的心包填塞17例临床分析

文渊，王梦洪，郑泽琪，彭景添，黄俊，张智亮，路军

随着心血管介入导管检查与治疗开展的日益广泛，其相关并发症的发生也日益受到临床医生的重视。本文就笔者近5年所遇见的17例与心血管介入相关的心包填塞作一临床分析。

1 资料与方法

选取2005-03至2010-03在我院发生与心血管介入相关的心包填塞患者17例，其中男性11例，女性6例，年龄40～84岁。

17例患者在心血管介入术后即刻至30 min内均表现为突发性胸闷、心慌、乏力，查体提示血压急剧下降(平均动脉压下降60mmHg，1mmmHg=0.133kPa)，心率增快，颈静脉充盈甚至怒张，触诊脉搏可出现奇脉。具体分析17例患者合并发生心包填塞的原因:5例经皮冠状动脉介入治疗患者中4例为冠状动脉慢性完全闭塞病变，手术过程中导丝和球囊导致冠状动脉夹层并穿孔或血管壁撕裂，另1例冠状动脉狭窄病变附近合并有心肌桥，球囊扩张后导致血管撕裂;1例阵发性室上性心动过速射频消融患者因冠状静脉窦电极插入过深导致其破裂;1例心房扑动患者因消融能量过大，导致右心房壁穿孔;5例心房颤动患者为射频消融损伤左心房;3例为行植入永久性心脏起搏器术患者，其中1例可能为导管损伤冠状静脉窦，另2例为患者合并使用抗血小板药物，伤口局部出血渗漏至心包;值得注意的是在2例由临时心脏起搏电极引起右心室穿孔的心包填塞患者中，1例为急性下壁心肌梗死临时心脏起搏电极植入7天后电极拔除时出现右心室穿孔，表现为迟发性心包填塞;另1例为急性冠状动脉综合征临时心脏起搏电极植入2小时后出现右心室穿孔。17例患者在发现血压下降后，均立即给予静脉扩容及升血压药物(多巴胺)治疗，同时给予急诊X线透视及心包超声检查以明确诊断，和床边心包穿刺及置管引流。

2 结果

17例患者抽出血性心包积液为200～2000ml不等，在出血量太大又不能马上输血的情况下，我们将所抽出的血性心包积液又进行了自体回输，10例患者血压有所恢复且均未出现不良反应;有4例患者因出血量大，给予输血治疗。5例经皮冠状动脉介入治疗患者均停用肝素等抗凝药物，其中3例患者还给予鱼精蛋白中和肝素，另2例患者给予输注血小板治疗。15例患者经床边心包穿刺及置管引流等保守治疗措施有效;2例患者经给予床边心包穿刺及置管引流后血压水平仍不稳定，最终转胸外科开胸止血，其中1例为急性冠状动脉综合征临时心脏起搏电极植入导致右心室穿孔，由于室壁穿孔较大，单纯引流不能完全有效的止血;另1例为经皮冠状动脉介入治疗术后心包填塞患者反复抽出血性心包积液后血压仍不能稳定，开胸探查发现心包中并无过多积血，腹腔中发现积血约2000ml，分析其原因可能为剑突下心包穿刺操作时针尖损伤膈下血管所致。所有患者无一例死亡。

3 讨论

与心血管介入相关的心包填塞是一类较为凶险的手术并发症，稍有疏忽即可导致各种不良事件发生。近十余年观察发现，与心血管介入相关的心包填塞的发生率正逐年提高，其原因主要是由于经皮房间隔穿刺技术开展的日益广泛，这包括心瓣膜成形术及心律失常射频消融术，其次是由于复杂冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗术的开展［1］。结合笔者最近的观察研究，认为有三类心血管介入操作尤应注意避免心包填塞的发生，一类为复杂冠状动脉病变经皮冠状动脉介入治疗术，一类为心律失常射频消融术，最后一类为心脏右心室起搏治疗。随着冠状动脉介入手术难度日益提高，冠状动脉穿孔、撕裂发生也日益常见。这与冠状动脉病变类型、手术器械选择及术者经验均有关系。小血管病变、扭曲及成角病变、偏心钙化病变及慢性完全闭塞病变是发生冠状动脉破裂的常见部位，而手术操作如定向切割或腔内斑块旋切、复杂病变直接支架术以及与血管内径不匹配的扩张球囊和亲水涂层导丝的使用也增加了冠状动脉破裂与穿孔的风险。应用血管内超声技术可识别冠状动脉血管壁病变情况，可减少冠状动脉撕裂事件发生的风险［2，3］。心律失常射频消融术并发心包填塞的原因主要有三:一是术中进行了房间隔穿刺;二是房性心律失常消融过程中心房穿孔;三是冠状静脉窦电极导致的冠状静脉窦破裂。心脏起搏治疗并发的心包填塞是我们经常遇见的并发症，尤其见于合并右心室心肌梗死的患者，成人右室壁厚度一般为4mm左右，起搏电极导线过大的张力可把右心室壁戳穿。部分患者表现为迟发性心包填塞，如在右心室心尖临时起搏电极拔除后，右心室破孔重新开放，患者有可能出现心包填塞。

虽然17例患者经及时抢救后无一死亡，但我们认为与心血管介入相关的心包填塞其预后仍与诸多因素有关，如:介入操作器械、穿孔部位、穿孔腔室压力大小、凝血功能、患者的基础血压等［1］。介入操作器械是决定心脏壁及冠状动脉血管壁损伤大小的关键因素，经皮冠状动脉介入治疗导丝的损伤程度远小于扩张球囊;心房及右心室壁均较薄弱，也是容易发生穿孔的一个重要原因，而左心室壁心肌肥厚，小的穿孔随着心肌的收缩可有效闭合。容易让临床医生忽略的因素是穿孔部位的腔室压力大小，冠状动脉穿孔由于其动脉压力较高因此其风险也较右心室或心房穿孔风险更大;同样，对于存在右心室流出道梗阻或肺动脉高压的患者其右心室或右心房穿孔也更应引起我们的重视。此外，介入患者在术前均给予了肝素，低凝状态可延迟心脏穿孔部位的血栓形成，使心包填塞恶化。最后，在抢救过程中应明确血压的下降幅度往往比具体的血压数值更有临床意义。一定幅度的血压急骤下降可影响心、脑、肾等重要器官的血供，对于部分既往有高血压病的患者来说虽然此时其外周的血压水平在人群的正常范围内，但其心、脑、肾等重要器官的缺血则易导致各种不良事件的发生。因此应重视患者的基础血压水平，这对临床医生及早认识低血压具有非常重要的作用。

我们对于与心血管介入相关的心包填塞的防治体会是:首先要从意识上高度警惕，一旦发生立即采取积极手段处理。对于心血管介入术后发生胸闷、头晕、血压下降、心率加快的患者应仔细进行体检，观察有无颈静脉充盈或怒张，有无奇脉，密切监测血压与心率的动态改变，并与主动脉夹层或腹膜后血肿及迷走性血管舒张反射等可能的并发症进行鉴别。急诊床边心脏超声检查有助于迅速确诊，导管室可选择X线透视观察心影情况［2，4，5］。对于确诊为心包填塞的患者，最有效的治疗方法为急诊心包穿刺及引流，同时给予快速静脉扩容及升血压药物维持重要器官血供。根据影响心包填塞预后的多个因素，应迅速判断心脏穿孔部位及大小，右心系统由于其压力低，经过心包持续引流后一般预后良好。合并使用抗凝药物如肝素的患者应立即停止使用肝素，在经皮冠状动脉介入治疗患者尤为重要，必要时还可给予鱼精蛋白中和肝素并输注新鲜血浆或血小板［2，4］。对于内科保守治疗效果不理想患者，应积极进行心胸外科修补手术，冠状动脉穿孔的患者也可进行冠状动脉内带膜支架的置入。

［1］Holmes DR Jr，Nishimura R，Fountain R，et al.Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era.JACC Cardiovasc Interv，2009，2(8):705-717.

［2］Shirakabe A，Takano H，Nakamura S，et al.Coronary perforation during percutaneous coronary intervention.Int Heart J，2007，48(1):1-9.

［3］Gunningmg，Williams IL，Jewitt DE，et al.Coronary artery perforation during percutaneous intervention:incidence and outcome.Heart，2002，88(5):495-498.

［4］Javaid A，Buch AN，Satler LF，et al.Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2006，98(7):911-914.

［5］Seferovic＇PM，Ristic＇AD，Imazio M，et al.Management strategies in pericardial emergencies.Herz，2006，31(9):891-900.