呕吐病证的古代文献梳理与研究

陈蕾蕾

(贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002)

呕吐为临床最常见之病证，自秦汉以来，代有发挥，典籍记载浩如烟海，笔者曾系统搜集整理。本文以“辨章学术，考镜源流”的文献学方法为主，试从医史角度撮其要者简叙其源流以就教于方家。

1 先秦至汉末

1.1 关于呕吐病名

先秦古籍即有关于呕吐病证的记载，如《左传·哀公二年》:“简子曰:‘吾伏弢呕血，鼓音不衰。’”《黄帝内经》、《伤寒杂病论》则对呕吐病名的记载有多种不同的提法，多以呕吐物不同以区分，或反映出呕吐的病势，如呕、吐、呕吐、呕苦、呕胆、呕逆、呕汁、吐利、吐酸、呕沫、呕变、呕涌、呕衄、呕酸、吐脓血、吐涎沫、吐蛔、胃反等。

后世医家遵循秦汉经典记载，逐渐统一了呕吐病名。笔者认为，大致可概括为有声无物谓之“呕”或曰“干呕”，有物无声谓之“吐”，有声有物则并称“呕吐”。但临床所见，呕与吐常不能截然分开，故后世多呕吐并称。

1.2 关于病因病机的认识

《内经》已确立呕吐病位在脾胃，并涉及肝、胆及三焦。如《灵枢·经脉》:“足太阴之脉……是动则病舌本，强食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”《伤寒杂病论》则从六经传变及脏腑之间生克的规律出发，认为无论何经何脏，只要影响到脾胃均可致呕吐。

关于病因病机，《内经》指出多为外感六淫及药食不当而致气机不顺，脾胃之气上逆。如《素问·至真要大论》曰:“风淫所胜……食则呕……炎暑至……呕逆躁烦”;张仲景进一步指出，六经疾病影响到脾胃均可致呕吐，分析其病因病机则有外邪犯胃、胃肠实热、脾胃虚寒、痰饮阻滞，或误治失治等。

1.3 关于治疗

《内经》关于治疗的记载不多，主要是刺少阳血络，《神农本草经》则明确记载了葛根、大戟、铅丹、恒山等4味药物，如卷三:“葛根……治消渴，身大热，呕吐，诸痹。”

《伤寒杂病论》首创六经辨证并结合脏腑辨证，对呕吐病证从病名、病因、病机、辨证论治到治法禁忌等都有异常丰富的发挥，为后世医家的进一步研究奠定了坚实的基础，起到了划时代的示范作用。如《伤寒论》中涉及呕吐的原文计有57条，《金匮要略》中列有“呕吐哕下利病脉证”专篇，对病因、病机及治法均有详细的论述，并创立相关方剂数十首，涉及汗、吐、下、和、温、清、利等多种治法，代表方如小半夏汤、吴茱萸汤、理中汤、栀子生姜豉汤、小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤等。这些方剂配伍精当，疗效可靠，为历代医家所喜用，至今仍有很高的临床应用价值。在对证治疗上，张仲景常用生姜和半夏，还在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中指出:“夫呕家有痈肿，不可治呕，脓尽自愈”，告诫后世不必见呕止呕，而应当见病治源。

2 晋唐五代时期

此期在医疗实践方面积累了丰富的经验，对疾病的认识、医方的创制、新药的发现等都较前有了较大进步。

2.1 补充病因病机

晋·王叔和在《脉经》中补充了呕吐的病因有心中风和误发汗:“心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥而欲食，食则呕”。“冬时发其汗，必吐利，口中烂，生疮。”隋·巢元方在《诸病源候论》中对引起呕吐病的原因进行了归纳说明，认为呕吐病因主要有脾胃虚弱、胃热或胃虚冷、伤寒病致呕、肺热而感风寒、伤于风冷、虚劳、上气动于胃、服石类药后调理不当、痰饮、酒饮为患等方面。而唐·王焘在《外台秘要》中提出呕吐分积冷、积热2种。

2.2 诊断与治疗的发展

本时期对脉诊的研究较前有了很大发展，如王叔和强调寸口脉的诊断，认为呕吐病证，其人在寸口上的脉象可见实、紧、芤、数、细等。孙思邈从脉法判断呕吐的预后，认为脾脉应浮大而缓，如出现弦急之脉则预后不佳。并在其《千金方》中记载与呕吐治疗相关之方剂多达百余首，强调“生姜是呕家圣药”。方后附有食忌是本时期的一个特点，如东晋·陈延之《小品方》中关于呕吐病食忌的内容涉及海藻、菘菜、猪羊肉、雀肉、饧酢、桃李、醋等，后世医家论及呕吐食忌的内容均无出其右。

针灸治疗呕吐在本时期也得到长足发展。如晋·皇甫谧《针灸甲乙经》中针刺治疗呕吐的穴位有玉枕等18个，涉及脾胃等脏腑与经络。《千金方》中针刺治疗呕吐的穴位有商丘等26个。此外，《诸病源候论》还详细记录了治疗呕吐的养生方导引法，颇有特点。

3 辽宋金元时期

辽宋金元时期，大批方书和不同医学流派的出现是中医学繁荣局面的标志。

3.1 病因病机认识的发展

金元四大家之一的金·李杲特别强调脾胃，创补土派，认为脾胃之气损伤是各种疾病发生的先决条件，对于呕吐之病因，他在《东垣试效方》中总结为:“皆因脾胃虚弱，或因寒气客胃，加之饮食所伤而致之也。”金元四大家的另一位医家刘完素则倡呕吐主热说，得到攻邪派医家张从正的赞同;朱震亨指出除外感火热外，肝火犯胃所致的呕吐在临床上亦常见，并强调了痰火互结者。《圣济总录》中指出虚劳呕吐患者，虚寒为其病机关键。

3.2对呕吐进行分类论治

刘完素首先从上、中、下三焦对呕吐进行分类，并详细论述了三焦呕吐的部位、病因、证候和治疗。其后，陈无择分“寒呕”、“热呕”、“痰呕”、“食呕”、“血呕”、“气呕”等6类;元·危亦林《世医得效方》分风、寒、暑、湿、七情、痰、食、血、气、热、冷等 11 类，均是以病因分类，朱震亨则分气、血、痰、虚进行论治，更强调病机。

3.3 治疗特点

本期医家喜用辛温行气与温补胃气之品结合治疗呕吐。经对《太平圣惠方》所列74首治疗呕吐的方剂所用药物出现的次数进行了粗略统计，居用药前10位的药物分别是生姜、人参、甘草、陈橘皮、半夏、白术、厚朴、附子、丁香、木香。前人著作中亦有提及某方治诸般呕吐者但不如本期集中，如元·危亦林《世医得效方》明确提出通治方7首，分虚热、痰涎、胃寒热夹杂、气、虚实夹杂、呕后调理、沉寒呕吐证等7类。

李杲开创升阳益胃法治疗呕吐之先河。《东垣试效方·卷三·呕吐哕门》、《兰室秘藏·卷中·呕吐》共列治疗呕吐之方剂5首，4首用柴胡与升麻配伍，3首用人参与黄芪配伍。柴胡配升麻，旨在升举下陷之阳气，人参配黄芪能健脾益气、温中补脾。升阳益胃之法，体现其重视脾胃的学术思想，是“元气亦不能充，而诸病之所由生”的学术观点在呕吐病治疗中的体现。

滋阴派代表医家朱丹溪反对《局方》滥用热药治疗呕吐之证，而张子和以下法、吐下法治疗呕吐，则为后世医家临床辨证提供了新的思路。《圣济总录》中列有“食治反胃呕吐卷”，下列食疗方15则，开创了以食疗治疗本病的先河。

4 明清时期

明清时代是中医对外交流得到发展的一个重要时期，说明中医学已逐渐进入成熟阶段，学术得到全面发展并达到空前繁荣。

4.1 关于病因病机的认识

明代医家仍十分重视脾胃在发病中的作用，清代医家则更加注重脏腑之间的相互联系及与本病的关系，特别注意到从肝、肾论治本病。如张三锡认为呕吐虽为中焦之病，但还有脾虚、胃虚之分。清·李用粹《证治汇补》指出除肾阴虚能致呕外，肾阳虚也会出现呕吐。若“房劳过度，下焦阳虚，不能上蒸脾土，熟腐五谷”，则会出现食后呕吐，宜用八味丸或四神丸。叶天士从肝立论，明确指出肝气冲逆犯胃，则导致胃气不降，出现呕吐，其证型主要有肝阳犯胃、肝气犯胃、胃虚肝乘等。

明清医家善于从虚实寒热病机上阐述本证。如明·张介宾《景岳全书·卷二十》分虚实论治呕吐，“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈;虚者无邪，则全由胃气之虚也”，并列虚呕证治三条，实呕证治6条，对后世影响极大。明·周之干《慎斋遗书》亦强调呕吐有虚有实，可通过观察病人吐后的寒热表现来区分。明·吴昆《医方考》从呕吐声音的长短区别虚实，认为呕声微弱、吐势徐缓者多属虚，呕声壮历、吐势较猛者多属实，又从呕吐后疼痛缓解与否的症状判断属火还是寒。明·徐春圃《古今医统大全》提出呕吐须分新久论治，新病者属实证多，病久者属虚证多。明·李时珍认为呕吐有痰热，有虚寒、积滞之分。清·罗国纲认为呕吐之证，有虚有实，又有虚实夹杂者，并补充了邪传少阳和邪传阳明的实证呕吐，完善了呕吐的虚实病机。

又有从湿热病机论治本病者。如清·薛雪《湿热条辨》论述湿热病中出现的呕吐证，十分重视脾胃盛衰在湿热病发病过程中的作用，指出脾虚湿盛是湿热呕吐的内因。还重视各脏腑病变与脾胃之间的关系，主要是肺、肝、胆与脾胃的关系，提出湿热病呕吐的证型主要包括肺胃不和、胆胃不和与肝胃不和。

还有从内因外候论治本病者。如清·李用粹在《证治汇补》中归纳引起呕吐的内因有内伤饮食、久病气虚等10类，外候有挟寒、挟热等4类。不同的外候，可以判断寒热的性质和呕吐的病位，并通过对呕吐物的观察来诊断病变的脏腑。

本时期医家进一步补充了引起呕吐的其他病因。如明·龚廷贤《寿世保元》指出，临床上有因大肠结燥而致的呕吐不止，是因幽门不通、气不下行而反上冲于胃，导致胃失和降;又指出，阴虚于下，阳气无所依从而浮于上，也会导致呕吐的发生，此阴虚主要是指肾阴虚。明·张介宾提出药物中毒也是引起呕吐的一个原因。

明清医家对三焦呕吐病机进行了补充和发展，其代表人物是清·冯兆张，他继承前人呕吐分三焦的观点，提出胃分三脘之说。在《冯氏锦囊秘录》中解释为，如果邪在上脘之阳，则气停水积，饮之清浊混乱，为痰、为饮等变而成呕;邪在下脘之阴，则血滞而谷不消，食之清浊不分，为噎、为寒等，变而成吐。邪在中脘之气交，则尽有二脘之病，当从三焦分气、积、寒三因等。其后，清·何梦瑶对三焦呕吐的辨治进行了总结，这些论述丰富了三焦呕吐的内容，使呕吐从三焦辨证的观点得到了完善。

4.2 辨证论治的成熟

明清医家对呕吐的辨证论治在继承与总结前人经验的基础上日臻成熟，张介宾从虚实分类论治呕吐，明·秦景明从外感、内伤分类论治呕吐均使呕吐辨证分析进一步系统化。张介宾将虚证呕吐分为脾胃虚弱等4类，实证呕吐分为寒、食、气逆等5类。秦景明《症因脉治》中从外感和内伤分类论治呕吐，外感证下分风气、寒气等6个证型，内伤证下分为胃火、胃寒等4个证型，每个证型之下再分述其症、因、脉、治。明·孙志宏《简明医彀》则按寒、热、痰、食、风邪、气逆、久病胃虚等对呕吐进行分类，描述各种原因引起的呕吐症状。明·虞抟《医学正传》认为，肝木乘脾呕吐的辨证要点在于病人出现“胁痛或脾痛，右关脉弦，呕吐不已”。

明·吴又可《瘟疫论》论述瘟疫引起的呕吐。如温疫之邪气透于胸膈，症见满闷，心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐，腹中不满，欲饮不能饮，欲食不能食，说明募原之邪已外溃于胸膈，邪气在上，可选用瓜蒂散涌吐疫邪。又提出温疫愈后，病人大便秘结时时呕吐的“下格”之证，并对其证治进行了发挥。“温疫愈后，脉证俱平，大便二三旬不行，时时作呕，饮食不进，虽少与汤水，呕吐愈加，此为下格”，其治“宜调胃承气热服，顿下宿结及溏粪、黏胶恶物，臭不可当者，呕吐立止”，其诫“呕止慎勿骤补，若少与参芪，则下焦复闭，呕吐仍作也”。

4.3 治法方药的丰富

明清医家对呕吐的治法方药进行了归纳总结和发挥补充，创造了诸多效方，丰富了本病的治疗。如清·陈士铎《石室秘录》认为，呕吐必伤胃气，而其证有火有寒，火吐宜清火而不可降火，寒吐宜祛寒而不可降寒。清·尤怡《金匮翼》指出，虽然胃气宜固不宜泄，但呕吐病人常见大便秘结之证，遇此不应墨守成规，而宜灵活运用利导法。在外治法方面，薛己以盐附子炒热熨脐腹，又以附子作饼，热贴脐间，治疗脾胃虚寒呕吐之证。明·楼英《医学纲目》宗《内经》“脾足太阴之脉，是动则病食则呕”，“肝足厥阴之脉，所生病者，胸满呕逆”之说，取足太阴脾经与足厥阴肝经二经之穴位为主针灸治疗呕吐。

如明·吴昆《医方考》对二陈加山栀黄连生姜汤、六君子汤等6个临床常用止呕方剂进行了阐释，方义解说精当，为后人理解治呕方的组成与配伍提供了新的思路。明·徐春圃《古今医统大全》增加了7首呕吐通治方，分为通治、胃虚等7类;并指出呕吐而食积多者，用二陈加神曲、麦芽、黄连、保和丸之类消导。清·罗国纲《罗氏会约医镜》以加味二陈和中汤通治一切呕吐。清·尤怡《金匮翼》按方剂的用途，将治呕方剂分为刚壮之剂、清凉之剂等10类，体现了其治疗呕吐独特的学术思想。清·何梦瑶《医碥》将治呕方剂分为热呕、下焦实热等13类。清·王清任认为呕无他证，惟瘀血治以通经逐瘀汤，颇有新意。

用药上，明清医家注重总结并有自己的创新。如明·李时珍《本草纲目》卷三“百病主治药”、“呕吐”证下，记载治疗呕吐的药物85种，包括治痰热呕吐药35种，治虚寒呕吐药41种，治积滞呕吐药9种，极大地丰富了用药品种和数量。叶天士、林佩琴为代表的从肝、肾入手用药则颇具特色。如叶天士治法上以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主、以酸佐之，又视其临床辨证，或寒热互用，或苦辛酸咸并投。何梦瑶指出，止吐药物的选用分实证、食证和胃气虚证，如属实呕之证，治宜辛散，必用生姜;胃火上冲者，治宜清降，必用石膏等。冯兆张在《冯氏锦囊秘录》里补充了呕吐的药物禁忌:“一切有油之药，皆能犯胃作吐，惟于丸药中，带香热行散不妨。”罗国纲《罗氏会约医镜》对一些常用止呕药物的药性与药对进行了总结，如细辛同丁香治寒呕，苍术暖胃、白术补胃等。

明清医家还注意到服药的若干问题，如张介宾提出治呕气味论，认为呕吐病人服药时应注意药物的气味，特别是胃虚呕吐的病人，凡有腥臊耗散、微香微郁、微咸微苦并五谷正味等气味都不能接受，不注意则药物入口便吐，发挥不了作用。明·龚廷贤《寿世保元》记载了让病人以伏龙肝和水为丸塞鼻孔，之后再服药物的方法。

此外，本期医者保存了大量医案医话，其数量和质量都远超前代，值得进一步深入研究。

5 小结

总之，先秦至汉末虽然相关文献记载较少，但确立了呕吐的病名，探讨了病因、病机。张仲景创立六经辨证，所撰《伤寒论》被誉为方书之祖，其治疗呕吐证的治则方药内容十分丰富，一直为历代医家所推崇，为后世医家的进一步发挥奠定了基础。晋唐五代时期，医家对本病的病因病机较前有所发挥，对本病的针刺与灸法的治疗有了进步。辽宋金元时期，是对本病认识发展较快的一个时期。明清时期是对本病认识进一步趋于成熟，呕吐的病因、病机、治法、方药走向系统化，特别是从肝、肾及虚实、寒热等分类为其标志，论治本病及大量有关的医案医话，为呕吐的临床辨证治疗提供了异常丰富的辨治经验。