老年人胫骨平台骨折手术治疗进展

王 洋 姚松梅 赵琪珩 武 汉 (吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130033)

胫骨平台骨折属关节内骨折,可合并半月板、十字韧带、侧副韧带等损伤 ,如复位不良则导致膝关节不稳定,疼痛,关节活动障碍。老年骨质疏松骨折病人常伴有老年性疾病如高血压、心脏病、糖尿病、骨质疏松等,治疗比较棘手。近年来随着微创技术的发展和内固定装置的更新,老年人胫骨平台骨折的手术治疗方式有了更多的选择。本文就老年人胫骨平台骨折的致伤原因、诊断、手术治疗方式及术后功能结果作一综述。

1 致伤原因

1.1 外在原因 ①最多为由外翻应力所致的外髁骨折,系站立时,膝外侧受暴力打击或间接外力所致,如自高处坠落足着地时,膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致。②垂直压力,外力沿股骨向胫骨直线传导,则股骨两髁向下冲压胫骨平台,可引起胫骨内外髁同时骨折,可形成Y形或T形骨折,并向下方移位。③内翻应力,致使股骨内髁下压胫骨内侧平台造成胫骨内髁骨折,致使骨折块向内下方移位,塌陷。

1.2 内在原因 骨质疏松是老年人胫骨平台骨折的内在原因。胫骨上端周围皮质骨较薄弱,具有纵向骨小梁,向上至同侧平台软骨下皮质骨,在平台皮质骨下方,有横行联合形骨小梁,与纵行骨小梁交叉状排列。老年人横行骨小梁与纵行骨小梁均减少,抗负荷能力减少,轻微外力即可导致骨折。

2 检查及诊断方法

由于胫骨平台骨折损伤的复杂性,传统的X线平片已经不能很好地为平台骨折提供最完善的信息。Mustonen等〔1〕评估了胫骨平台骨折的三维CT,证明X线低估了胫骨平台骨折的塌陷程度,进而需进行CT检查确认细微的骨折。建议术前进行三维 CT检查对手术计划将有很大的帮助。Luria等〔2〕报道了在3例非创伤性膝关节疼痛的老年女性患者的三维CT检查中发现胫骨平台应力性骨折。因此需要有CT、MRI等其他影像学技术的辅助,才能正确地认识损伤的性质,为治疗提供有意义的帮助。但是,传统 X线片廉价、普及、诊断方法成熟、经验积累丰富,能显示骨折的基本情况。X线片在拍摄过程中操作简单,能在最短的时间内获得胫骨平台的正位片和侧位片,有利于急诊诊断和术前分型。

胫骨平台骨折常常合并膝关节半月板和韧带等软组织损伤〔3〕。关节镜及 MRI对软组织损伤的评估是至关重要的。Abdel-Hamid等〔4〕对98例骨折患者进行关节镜的检查,发现71%的患者合并软组织的损伤。其中半月板损伤(57%)最多见,大多为周围撕裂;其次,为前交叉韧带损伤(25%),主要为完全撕裂或部分撕裂。四条韧带完全撕裂仅见于高能量损伤的SchatzkerⅣ和Ⅵ型的骨折,而后交叉韧带及内外侧副韧带的损伤少见(5%)。另外,对103例胫骨平台骨折患者进行磁共振检查显示,99%的患者合并有软组织损伤。其中韧带损伤为77%,外侧半月板损伤为91%,内侧半月板损伤占44%〔5〕。出现这样的高发生率,可能是因为研究对象为高能量损伤人群或MRI检查出现假阳性的结果。虽然这些研究证明胫骨平台骨折常伴有严重的软组织损伤,但仍没受到广泛的重视。一些临床医师仍然怀疑软组织损伤的重要性,尤其在骨折后膝关节僵硬的患者。争论集中在未处理的韧带损伤是否会引起膝关节不稳和更为严重的疼痛。尽管一些医师提倡胫骨平台骨折术前常规进行MRI检查,排除软组织损伤,但大多数创伤中心仍然只进行X线和CT检查。

3 手术治疗方法

传统的保守治疗,如石膏和牵引需要长期卧床,容易导致一系列并发症,膝关节功能恢复欠佳。胫骨平台骨折手术治疗原则之一是恢复关节面的平整和关节稳定,这是关节软骨再生所必需的。如果复位不良则导致膝关节不稳定、疼痛、关节活动障碍,早期手术治疗有利于恢复关节面的平整性,复位后有骨缺损者应同时植骨,解决骨缺损。选用可靠的内固定器材,对骨质疏松者有坚强的骨支撑作用,有利于骨折愈合。骨折内固定的目的除了追求解剖复位外,由于骨折固定稳定,使早期功能锻炼成为可能,且有利于减少骨质疏松,促进骨折愈合,预防关节黏连,更好地恢复膝关节功能。同时,早期活动能有效地预防血栓、肺炎等致命性并发症,这也是主张积极手术治疗的价值之一。目前常用的手术方法有以下几种。

3.1 切开复位钢板、螺钉内固定 该术式是临床常用的手术方法,王海洲等〔6〕对8例老年人(平均 72岁)胫骨平台骨折采用切开复位,植骨、螺钉、支撑钢板内固定治疗。术后随访平均24.4个月(4～54个月),骨折均获得愈合,关节活动度平均108°(90°～150°),无1例发生切口皮肤坏死、深部感染、内固定松动及断裂。特种外科医院膝关节功能评分标准(HSS)评分平均为81.6分(68.3～100分)。高道海等〔7〕对35例老年人(平均73岁)胫骨平台骨折采用切开复位,分别用松质骨螺钉、空心加压螺纹钉、L型角钢板、T型支撑钢板内固定。术后随访6～12个月,33例X线示骨折愈合无移位,膝关节位置及间隙正常。Merchant评分标准:优22例,良9例,可2例,差2例,优良率为85.7%。荆吉峰等〔8〕对51例老年(平均73.2岁)胫骨平台骨折采取切开复位锁定加压钢板固定。术后随访6～12个月(平均11.09个月),根据 Johner关节疗效评定标准:优29例,良19例,中3例,优良率94.11%。骨折无延迟愈合或不愈合,无钢板螺钉松动及断裂。

3.2 闭合复位经皮空心钉内固定 该术式术中无剥离,几乎无进一步的软组织损伤和对骨折块血运的破坏,大大地提高了老年人胫骨平台骨折治疗的优良率,明显减少了手术并发症的发生,并且空心螺钉的自动加压作用能有效作用于骨折线,使骨折断面间紧密结合,更有利于骨折的愈合。董振风等〔9〕对SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型老年人胫骨平台骨折采用局麻下C型臂机透视下闭合复位经皮空心钉内固定微创手术治疗。术后随访1～3年,骨折均于12 w内愈合,所有病例均恢复了患膝的骨性稳定。随访中所有病例均未发生内固定松动,折弯,折断及膝内、外畸形,关节疼痛、关节功能障碍等。李宏斌等〔10〕对3例老年(平均74.6岁)胫骨平台骨折采取闭合复位空心加压螺纹钉固定。随访时间4个月～5年,平均随访34个月。参照Rasmussen评分,优良率为89%。

3.3 克氏针撬拨 高武长〔11〕对7例老年(平均70岁)胫骨平台骨折采用手法复位、多枚克氏针撬拨,体外反向弯钩互钩,利用克氏针弹性自身加压固定。术后随访1.5～5(平均2.5)年。按Rasmussen临床和放射评分,优良率分别为92%和59%。

3.4 关节镜技术的辅助应用及微创内固定术 微创经皮钢板接骨术(minimally invasive plate osteosvnthesis,MIPPO)是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定法。其核心内容包括以下几个方面:①保护骨愈合的生物学环境,特别是骨折端周围的血运。②运用“内支架”概念进行骨折固定,用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定。③利用肌键复位作用(1igamentotaxis)及间接复位技术进行骨折复位。Krettek〔12〕从临床上证实了肌下接骨板的插入和经皮(肌)螺钉固定技术的安全性,手术没有产生血管损伤并发症,MIPPO技术包括骨折远近端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了术中皮瓣和骨膜及软组织的广泛剥离,保持了骨折部位相对稳定的生物内环境,有利于伤口及骨折的正常愈合。Biggi等〔13〕对58例胫骨平台骨折被给予MIPPO的患者进行回顾性研究,显示了骨折复位满意,有很好的中期临床疗效。

使用MIPPO技术在关节镜监视下治疗老年人胫骨平台骨折有如下优点:(1)减小手术创伤、降低手术风险及并发症,患者痛苦小,恢复快。(2)能直接提供良好的关节内视野,了解关节内各结构,能保证骨折的复位,了解关节内其他结构的损伤并作相应的处理;(3)能清除关节内影响复位的骨软骨碎片和纤维血凝块,并可反复冲洗,同时可以处理半月板损伤、交叉韧带断裂等合并损伤,关节腔不暴露,感染机会少;(4)骨折周围软组织及骨膜剥离少,最大限度地保留了骨膜,而膜内化成骨是骨修复的基础,有利于骨折愈合,更符合生物学固定的理念:(5)无须外固定,可早期进行功能锻炼,功能恢复良好。

3.5 可吸收材料内固定 文献报道松质骨螺钉、拉力螺钉、解剖钢板等,它们的固定强度和效果已有共识,但存在应力遮挡和骨质疏松等缺点,且需要二次手术取出内固定物。可吸收材料初期抗弯强度,剪切强度和弹性模量均远高于皮质骨,在体内降解慢(一般8～12个月开始降解),强度一般在3个月后逐渐降低,同时还具有生物相容性好、无毒副反应、不需取出等优点,对松质骨骨折,尤其是关节内骨折是一种理想的内固定物。张其川等〔14〕采用关节镜下经皮可吸收螺钉内固定治疗老年胫骨平台骨折,术后随访6～24个月,骨折全部愈合,随访 X线显示关节面残留台阶均小于1.5 mm,无创伤性关节炎表现。按照Lysholm膝关节评分标准,结果平均得分89.3分,优良率达到91.3%。

3.6 膝关节置换术 老年人或多或少都会存在膝关节骨性关节炎,骨折之前本身即存在一定程度的疼痛,内、外翻畸形及不同程度膝关节活动受限,此类患者发生膝关节周围骨折后,若采用内固定方法治疗,上述表现可能会进一步加剧;如遇骨质疏松严重者,有效可靠的内固定也会是一个难题;此外,此类患者因骨性关节炎引起的关节疼痛,往往影响术后功能锻炼。对于老年人胫骨平台骨折,膝关节置换可同时治疗骨折及骨性关节炎,一方面解决了骨性关节炎造成的膝关节畸形、活动受限、疼痛等问题,另一方面,利用人工膝关节的结构及特点,使骨折达到满意的复位及坚强的固定。Vermeire等〔15〕对 12例老年(平均73岁)胫骨平台骨折同时伴有膝关节骨关节炎和骨质疏松的患者一期行全膝关节置换术,术后平均随访31个月,疗效满意。朱国兴等〔16〕对7例老年胫骨平台骨折合并骨性关节炎的患者行人工膝关节置换,术后6个月7例患者骨折均愈合,术后1年随访假体均稳定。

4 功能结果评价

老年人胫骨平台骨折的治疗结果在很多文献报道中并不一致。这些研究常以各种类型的骨折为对象,从低能量损伤的劈裂骨折到高能量损伤的粉碎骨折。虽然早有学者报道〔17〕关节面的解剖复位并不一定与良好的功能相关,但目前治疗的标准仍然是:骨折复位良好的力线、关节面的解剖复位、坚强的固定及良好的功能〔18〕。Barei等〔19〕认为在低能量损伤的骨折,患者的年龄和合并伤是最重要的影响功能的因素,其次是关节面的复位和损伤的严重程度。Bhattacharyya等〔20〕则认为,胫骨平台骨折术后的功能与关节面的复位有明显的相关性。虽然功能还与其他因素有关,但建议医师应该尽量使关节面解剖复位。Gaston等〔21〕评估了63例胫骨平台骨折术后(其中51例被给予内固定,5例同时被给予内固定和外固定,7例非手术治疗)的腓肠肌和股四头肌的功能,在1年内股四头肌和腓肠肌达到正常的肌力的患者分别只有21%和30%,并证明年龄越大,患者功能将越差,并认为胫骨平台骨折术1年以后大多数患者仍存在肌力不足。

总之,随着医疗技术的不断发展,对于老年人胫骨平台骨折的治疗应该尽可能选择损伤小、恢复快、疗效好的手术方式。

1 Mustonen AO,Koskinen SK,Kiuru MJ.Acute knee trauma:analysis of multidetector computed tomography findings and comparison with conventional radiography〔J〕.Acta Radiol,2005;46(8):866-74.

2 Luria S,Liebergall M,Elishoov O,et al.Osteoporotic tibial plateau fractures:an underestimated cause of knee pain in the elderly〔J〕.Am J Orthop,2005;34(4):186-8.

3 Bennett WF,Browner B.Tibial plateau fractures:a study of associated soft tissue injuries 〔J〕.J Orthop Trauma,1994;8(3):183-8.

4 Abdel-Hamid MZ,Chang CH,Chan YS,et al.Arthroscopic evaluation of soft tissue injuries in tibial plateau fractures:retrospective analysis of 98 cases〔J〕.Arthroscopy,2006;22(6):669-75.

5 Gardner MJ,Yacoubian S,Geller D,et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures:a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients〔J〕.J Orthop Trauma,2005;19(2):79-84.

6 王海洲,罗翱翔,陈海云,等.内固定治疗老年胫骨平台骨折的疗效观察〔J〕.中华创伤骨科杂志,2009;11(8):790-1.

7 高道海,刘建林,孙广伟,等.老年人胫骨平台骨折的治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004;6(3):343-4.

8 荆吉峰,田江宜,湛 川,等.锁定加压钢板在高龄胫骨平台骨折中的应用51例分析〔J〕.中国误诊学杂志,2011;11(9):2203-4.

9 董振风,张振鹏,杜奇涛,等.微创手术治疗胫骨平台骨折〔J〕.潍坊医学院学报,2005;27(3):211-2.

10 李宏斌,张建华,李玉前,等 .老年人胫骨平台骨折的治疗体会〔J〕.实用骨科杂志,2009;15(9):709-10.

11 高武长.老年人胫骨平台骨折31例疗效分析〔J〕.中国煤炭工业医学杂志,2007;10(1):49-50.

12 Krettek C,Muller M,Miclan T.Evolution of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in the femur〔J〕.Injury,2001;32(3):14-23.

13 Biggi F,Di Fabio S,D ’Antimo C,et al.Tibial plateau fractures:Internal fixation with locking plates and the MIPPO technique〔J〕.Injury,2010;41(11):1178-82.

14 张其川,王素芳,付新生,等 .关节镜下经皮可吸收螺钉内固定治疗胫骨平台骨折〔J〕.国际骨科学杂志,2010;31(3):193-5.

15 Vermeire J,Scheerlinck T.Early primary total knee replacement for complex proximal tibia fractures in elderly and osteoarthritic patients〔J〕.Acta Orthop Belg,2010;76(6):785-93.

16 朱国兴,王 锟.人工膝关节置换治疗膝关节周围骨折合并骨性关节炎的疗效分析〔J〕.江苏医药,2010;36(9):1030-2.

17 Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures〔J〕.J Orthop Trauma,1995;9(4):273-7.

18 李卫哲,贾 健.胫骨平台骨折治疗的进展〔J〕.医学综述,2010;16(21):3303-5.

19 Barei DP,Nork SE,Mills WJ,et al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2006;88(8):1713-21.

20 Bhattacharyya T,McCarty LP 3 rd,Harris MB,et al.The posterior shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a posterior approach〔J〕.J Orthop Trauma,2005;19(5):305-10.

21 Gaston P,Will EM,Keating JF.Recovery of knee function following fracture of the tibial plateau〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2005;87(9):1233-6.