微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿临床分析
2011-02-11薛志伟
薛志伟
(广东省清新县人民医院神经外科,广东 清新 511800)
我院自2003年1月至2010年6月对收治的45例慢性硬膜下血肿,均采用特制的长2cm的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针(北京万特福科技公司产品)行微创穿刺引流治疗,取得较好的治疗效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例,男32例,女13例,年龄46~85岁,平均63岁。有头部外伤史33例,原因不明的12例,病程1~6个月。
1.2 临床表现
头痛36例,恶心呕吐29例;懒言、精神异常9例;癫痫发作3例,38例有不同程度的肢体偏瘫。
1.3 辅助检查
45例慢性硬膜下血肿均经头颅CT或MRI检查确诊。单侧血肿35例,双侧血肿10例,血肿量70~200mL,平均96mL。CT表现为低密度者29例,等密度者9例,混杂密度者7例。中线移位5~10mm共27例;10~20mm共13例。
1.4 方法
以血肿最大层面的中心点,距外耳孔前或后的垂直距离,标出在头颅的垂直线,再以CT或MRI轴位显示该中心点在水平面上的定点,与垂直线相交之点即为头皮穿刺点[1]。穿刺点用利多卡因局麻后,把2cm长的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针,安装于枪式电钻上,垂直头皮并快速穿透颅骨及硬脑膜,进入血肿腔,退出针芯,加盖密封帽,侧管接上引流管。即可有暗红色或酱油样液体流出,要注意控制流速。当流出液量达到术前估计积血量的一半时要夹闭引流管,暂停引流。因慢性硬膜下血肿积血量一般较大,快速放出全部积血可引起脑快速复张、牵拉,可导致桥静脉损伤出血。若患者在术中引出积血过程中出现明显不适感,如剧烈头痛、恶心呕吐等时,也应停止引流,夹闭引流管后,多可缓解。术后停用脱水剂,要抗炎、止血、补液,去枕平卧等处理。所有病例均于夹管3~4h后再次开放引流,均无明显不适感,无再次出血。术后1d复查CT,调整穿刺针深度,以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好,且引流液渐变清,则不用冲洗血肿腔,可继续引流2~3d后拔除穿刺针。若脑复张欠佳,仍有较多残余血肿,可先注入生理盐水冲洗血肿腔,等量置换至流出液较清亮为止。最后注入含尿激酶1万~2万U的生理盐水5ml并夹闭引流管2~3h后再开放引流。通常冲洗、注药1~2次,带针3~7d。
2 结 果
45例慢性硬膜下血肿中有36例于微创引流术后3d内血肿消失,术后3d拔除穿刺针,均不用冲洗血肿腔。9例术后1d复查CT仍有较多血肿残留,加用生理盐水冲洗血肿腔、尿激酶灌注共引流5~7d后血肿消失。所有病例术后颅内高压、偏瘫、各种精神症状迅速好转。头晕、头痛逐渐好转。本组病例均痊愈出院,无并发症,无死亡。随访1~3个月,血肿均无复发。
3 讨 论
慢性硬膜下血肿是指头部伤后3周以上出现症状者,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜。好发于老年人,占颅内血肿的10%。从受伤到发病的时间,一般在1~3个月[2]。成人大多数有轻微头部外伤史,老年人额前或枕后着力时,脑组织在颅腔内移动较大,易撕破桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒出血。非损伤性慢性硬膜下血肿少见,可能与动脉瘤、脑血管畸形或其它脑血管疾病有关。慢性硬膜下血肿扩大的原因,可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
慢性硬膜下血肿的临床表现差异较大,可将其归纳为3种类型:①发病以颅内压增高症状为主者,较常见。②发病以智力和精神症状为主者。③发病以神经局灶症状和体征为主者[3]。慢性硬膜下血肿的CT检查有特征性表现,经CT扫描后即可确诊,而MRI更具优势,对CT呈等密度的血肿或积液均有良好的图像鉴别。慢性硬膜下血肿患者一旦出现颅内压增高或脑受压症状和体征时,即应进行手术治疗,首选的治疗方法为颅骨钻孔冲洗引流术[4]。目前临床上仍常用。但该方法存在创伤相对较大及易发生脑损伤、颅内血肿、颅内积气、颅内感染等并发症的缺点。而采用微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有如下优点:①操作迅速简便,微创安全,只需局麻。②系统密闭性好,可杜绝气颅的发生,感染机会少。③手术在治疗室或床旁即可进行;疗效肯定,创伤小,患者及家属容易接受。④本穿刺针具有颅骨自锁功能,患者带针后头部活动不受限制,术后冲洗、引流方便。
手术技巧及注意事项:①术前定位要准确,穿刺冲洗时必须严格无菌操作。②穿刺时要注意避开大脑皮层的重要功能区及血管。钻孔时先钻透头皮,稍微水平移动钻头约0.5cm,再一次性快速钻透颅骨及硬脑膜。拔针后骨孔可被回缩的头皮遮盖,可减少脑脊液漏的发生。③术中引流血肿时,若患者感到剧烈头痛、恶心等不适时,要暂停引流,即可缓解引流过快,导致颅内压骤降引起的不适感。当首次引流量达到术前CT估算血肿量的一半时,要先暂停引流,过3~4h后再次开放引流。可避免脑组织快速移动复位,引起桥静脉撕裂出血的危险,尤其是较大血肿者(>90mL),中线移位较大者(>10mm)。④术后头低位,卧向患侧,不用脱水药。心功能正常患者,静滴生理盐水1500~2000mL/d,连输3d。有利于脑组织复张,促进血肿腔闭合。⑤术后1d复查CT,调整穿刺针深度,以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好,血肿量少,则不用冲洗,继续引流2~3d后拔针。若脑复张欠佳,仍有较多残余血肿,可先用生量盐水冲洗,等量置换至流出液较清亮为止,最后注入含尿激酶1万~2万U的生理盐水5mL夹管2~3h后再开放引流。⑥术后要注意观察引流液颜色及引流量。若每天引流量在200ml以上,则为脑脊液漏,可能为脑组织复张后脑表面蛛网膜被穿刺针划破所致。可抬高引流管高出外耳孔10~15cm,避免过度引流导致低颅压。只要引流液颜色变浅,无颅内出血,3~7d可拔除穿刺针。本组有18例引流7d临床症状消失但仍有少量血肿残留,是因脑膨胀不充分所致,1~3个月后完全吸收,机理可能是颅骨钻孔后头皮组织参与吸收,增加吸收速度所致[5]。主张引流时间7d以内,以免留针时间过长增加颅内感染概率。
综上所述,微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿只需局麻、创伤小、操作简单迅速,0.5h内可完成全程操作;并发症少,安全疗效好,恢复快。不受年龄和重要脏器功能的限制,住院时间短,医疗费用少,患者和家属容易接受,是目前治疗慢性硬膜下血肿最为安全简便的方法。值得在临床推广应用。
[1] 刘道清,江敏,许海鹏,等.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿58例疗效分析[J].中华神经医学杂志,2007,6(2):1991-1992.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-337.
[3] 费舟,章翔.现代颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2007:278-279.
[4] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003:284-285.
[5] 芦涛,刑玉宝.微创治疗慢性硬膜下血肿的体会[J].中外健康文摘杂志,2010,7(28):216.