经尿道等离子柱状电极治疗男性尿道狭窄36例临床分析

刘文才

（四川省泸县人民医院泌尿外科，四川 泸州 646100）

2006年3月至2009年6月，我们采用经尿道等离子柱状电极治疗男性尿道狭窄36例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄17～70岁，平均42.6岁，病程3个月～5年，平均2.6年。其中骨盆骨折所致12倒，会阴部骑跨伤所致8例，长期留置尿管致炎性狭窄5例，前列腺电切术后尿道狭窄6例，开放性前列腺摘除术后2例，膀胱镜检查后3例。狭窄部位：后尿道狭窄30例，后尿道狭窄合并前尿道狭窄4例，后尿道闭锁2例，34例无尿道闭锁者术前最大尿流率（Qmax）为 2.8～9.6mL/s，平均5.8mL/s；狭窄长度0.6～3.0cm，平均1.8cm。所有患者均行排泄性膀胱尿道造影、逆性尿道造影和B趟检查，诊断标准按文献[1]。

1.2 方法

术前均使用抗生素控制感染。硬膜外麻醉，取截石位，采用Wolf8～9.8F输尿管镜和等离子柱状电极，电切功率120W，电凝功率60W，0.9%生理盐水作为灌注液，将输尿管镜自尿道外口插入尿道狭窄远端，窥镜下分辨出正常尿道后，自狭窄小孔中插入F3～4输尿管导管至膀胱，自输尿管镜工作通道中置入等离子柱状电极，沿输尿管导管在后尿道狭窄段3点、12点和9点处切开，前尿道在5点和7点处切开，沿输尿管导管周围电切狭窄部瘢痕组织，由远端向近端分段推进，扩大狭窄环，输尿管镜硬性撑开狭窄进入膀胱。电切镜直视下等离子柱状电极和电切袢切除尿道瘢痕。术后留置F18～20三腔导尿管2～4周，拔除尿管后定期性尿道扩张4周～18个月。对尿道闭锁者，助手经耻骨上膀胱造瘘口插入探条到尿道闭锁段近端，抵向远端并摆动，必要时术者食指插入肛门内引导，直视下电极头对着探条摆动至最明显处切开，贯通尿道然后按上述方法处理。

2 结 果

30例一次手术成功率83.33%（30/36），需 2～3次腔内手术者11.11%（4/36），腔内手术失败率5.56%（2/36），手术失败原因为尿道狭窄或尿道闭锁段过长。术后平均随访18个月，Qmax20～25mL/s，无尿道狭窄复发和尿失禁病例。

3 讨 论

尿道狭窄是泌尿外科常见病，其治疗是泌尿外科难题之一，特别是后尿道狭窄和闭锁的治疗。传统的治疗方法常采取尿道扩张，开放手术切除尿道狭窄段，行尿道端端吻合。开放手术损伤大、出血多，最易并发术后性功能障碍。近年来，随着腔内泌尿外科技术的不断发展，腔内手术已成为治疗尿道狭窄和闭锁的主要方法[2]。Gerald等[3]认为手术方式的选择取决于患者的全身情况和狭窄部位、长度和瘢痕致密度，根据病情可选择下列1种或多种方法：①定期尿道扩张术；②尿道内切开术；③尿道外切开术；④狭窄段切除尿道再吻合术；⑤尿道狭窄段袋形敞开；⑥带皮瓣修补；⑦全层皮移植尿道成形术。上述方法各有其优缺点，疗效不一。Bekikor等[4]认为不论原因、部位和长度如何，所有外伤性瘢痕狭窄或闭锁均是尿道内切开手术的指征；国内陈起引[5]报道将前尿道狭窄长度2.3～6.0cm，平均3.7 cm作为尿道内切开的适应证，所有患者均获得满意效果，无严重并发症发生；Pansadoro等[6]对224例前尿道狭窄患者实施尿道内切开，一次内切开后狭窄复发率为68%，悬垂部的狭窄复发率更是高达84%；而杨宝龙等[7]认为，即使是长段尿道狭窄或闭锁、合并尿道假道或瘘道等复杂性患者，凡能将输尿管导管通过狭窄段进入膀胱者，均能采用此方法治疗，本组36例患者中，30例（83.33%）获得肯定疗效。需 2～3次腔内手术者11.11%（4/36），腔内手术失败率5.56%（2/36），手术失败原因为尿道狭窄或尿道闭锁段过长。我们认为。对于尿道内切开的手术适应证不能盲目扩大，我们在选择行尿道内切开的患者时，首先考虑的是狭窄长度＜2.5vcm者。除此之外尚需考虑其他影响因素。对于尿道狭窄患者，常伴有深部海绵体纤维化，通过尿道内切开难以彻底切除瘢痕。张炯[8]等认为通过尿道超声显示瘢痕厚度≤1cm的患者，结果显示内切开效果良好，无需转开放手术。因此，在考虑尿道内切开适应证时，我们主张选择狭窄长度≤2.5cm，瘢痕厚度≤1cm患者为宜，将有可能大大提高内切开手术的安全性和疗效。

尿道狭窄的基本病理改变为进行性尿道黏膜及黏膜下组织纤维化，严重者可导致尿道管腔完全闭塞。尿道狭窄的病理改变因病因及病程长短而异。我们的体会是：手术时间宜选择在创伤后半年以后，此时狭窄段瘢痕组织已稳定，电切后不易形成新的瘢痕组织，引起再度狭窄。手术前3个月内最好不要行尿道扩张，以免引起新的瘢痕组织，影响手术效果。切除范围以不阻挡排尿为原则，范围不宜过大，但尿道一定光滑，这有利于尿路上皮的爬行覆盖。反对过度切除瘢痕组织，因为彻底切除瘢痕后，就会二次形成瘢痕组织充填原瘢痕区，容易造成再次狭窄。

手术技巧和经验：①术中寻找真道、辨别假道是手术的关键。术中除仔细观察辨别外，应用输尿管镜分别进入观察是非常好的方法。进入真道后可见到精阜、膀胱；进入假道后可见到脂肪组织。②留置尿管以F18～20 为宜，过粗容易压迫尿道引起局部血液循环不良，影响尿道分泌物排出，易诱发感染。③控制感染是手术成功与否的重要因素，术前应行尿液菌培养，应用敏感抗生素治疗感染，手术前冲洗尿道，术后应用广谱抗生素预防感染。并加强尿管的护理。一旦发生感染，手术必将失败。④切开部位：前尿道狭窄者，我们常规于尿道背侧3～9点间切开而避免在薄弱的腹侧切开。后尿道狭窄者，则切开范围较广，除6点外常规于5～7点间切开，6点瘢痕较厚时亦可适当切开。尿道狭窄靠近膜部如后尿道断裂吻合术后尿道狭窄、则要仔细观察外括约肌的收缩后再切除瘢痕，以免损伤尿道外括约肌造成尿失禁。本组3例后尿道断裂吻合术后尿道狭窄者均观察到外括约肌的收缩后再切除瘢痕，术后均无尿失禁发生。⑤切开深度：我们认为除切除尿道内瘢痕使狭窄段尿道稍大于或等于正常尿道外，还要采用杆状电极在狭窄段尿道内作2～3条放射状槽形切开，切透瘢痕全层，彻底切断和松解狭窄环，从而有效避免瘢痕复发。本组4例行2～3次腔内手术者皆因瘢痕严重切除不够彻底所致。

对于尿道狭窄患者，置管时间的长短一直存在争议。尿道上皮修复一般约需3周，生长一圈约需6～8周。国内陈起引[5]等将置管时间设定为狭窄段≤1cm者，置管l～2周；狭窄段＞1cm者，置管2～4周；狭窄段＞4cm者，置管4～6周，认为置管时间长短能影响上皮的生长和内切开的疗效。国内张炯[8]等认为内切开后瘢痕组织并没有被完全去除，长期置管并不能阻止瘢痕生长，也无法让尿道上皮完全覆盖在瘢痕表面。Albers等[9]在分析影响内切开的复发因素时指出，术后置管时间＜3d将明显降低狭窄的复发率。我们的经验是留置尿管的时间应根据狭窄长度而定，狭窄段＜1.5cm 时，留置2 周为宜；1.5～3.0cm者留置4周。

综上所述。我们认为经尿道等离子柱状电极电切治疗尿道狭窄和闭锁是安全和有效的，具有操作简单、创伤小、恢复快等特点，可作为治疗尿道狭窄的一种有效方法。但应严格掌握适应证，才能获得较好疗效。

[1] MAL HS.Minimaly invaslve(1aparosoopic)surgery[J].Surg Endos,2002,16(12):1647-1652.

[2] 梁朝朝,王克孝.经尿道手术治疗尿道狭窄与闭锁(附364例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(8):561-563.

[3] Gerald MJ,Steven MS,Charles JD.Urethral stricture disease[M]//In:Walsh PC,Retik AB,Waughan AJ,et al.Campbells Urology.7ed.Philadephia:Saunders WB Co,2001:34341-3351.

[4] Bekikor HM,Tein AB,Reid RE,et a1.Internal urethrotomy under direct vision in men[J].J Urol,1982,128(1):37-39.

[5] 陈起引,王春阳.倪少滨.冷刀12点位尿道内切开术治疗前尿道狭窄疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(5):346-348.

[6] Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term follow up[J].J Urol,1996,156(1):73-75.

[7] 杨宝龙,鹿尔驯,关维民,等.复杂性尿道狭窄和尿道闭锁的腔内治疗体会[J].中华男科学杂志,2006,12(2):151-153.

[8] 张炯,徐月敏,傅强,等.直视下尿道内切开术的再认识[J].外科杂志,2009,24(7):499-501.

[9] Albers P,Fichiner J,Bruhl P,et a1.Long-term resuits of inlernal urethrotomy[J].J Urol,1996,156(5):1611-1614.