背驮式原位肝移植9例报道

俞 磊

（安徽省淮北市人民医院普外科，安徽 淮北 235000）

同种异体肝移植术作为公认的终末期肝病的一种治疗手段，其技术也是在不断进步之中，背驮式原位肝移植术（piggyback orthotopic liver transplantation，PBOLT）相对于经典原位肝移植术由于不必阻断下腔静脉，术中无需静脉转流，简化手术操作，明显缩短无肝期，术后并发症少，恢复快。本文就淮北市人民医院开展的9例PBOLT的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 受体情况

2001年11月至2006年6月9例患者在淮北市人民医院行PBOLT，男性7例，女性2例，年龄30～59岁，平均45岁。胆汁淤积性肝硬化1例，乙型肝炎肝硬化8例，其中乙型肝炎后肝硬化合并肝癌2例，乙型肝炎后肝硬化合并慢性重症肝炎2例。既往均有不同程度的腹胀、乏力、纳差、黄疸病史。最长达17年，最短 2年。既往已行“断流术”2例，肝功能Child-C级3例，Child-B-C级6例。

1.2 手术方法

①供肝切取与修整：大“十”字切口暴露，肠系膜上静脉及腹主动脉插管先用肾灌洗液3000mL后改用UW液2000mL灌注肝脏，胆囊穿刺冲洗胆道。切取后放入4℃ UW中保存。冰水中修整，依次修剪出下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆总管。②病肝切除与受体下腔静脉的修整：大“人”字型切口进腹，游离肝脏周韧带并逐个切断结扎，分离第一肝门，近肝门处切断胆总管、门静脉及肝动脉，贴近下腔静脉游离病肝，注意第三肝门的肝短静脉逐个结扎切断，直至第二肝门肝静脉入口处，阻断肝上、下腔静脉，贴近下腔静脉切除病肝。切开各肝静脉及下腔静脉入口，修整成倒三角形。③供肝植入：供肝自UW液中取出，外翻缝合下腔静脉，门静脉吻合后，开放下腔静脉及门静脉，再依次吻合肝动脉、胆总管。④排斥反应的防治：分别采用环孢素A+骁悉+强的松或FK506+骁悉+强的松三联抗排斥反应，根据血药浓度来调整环孢素A和FK506用药剂量，长期维持。

2 结 果

9例中1例术后12d死于肺部感染，1例术后1个月死于肝癌腹腔广泛转移，1例术后12d死于消化道大出血，其余6例存活，参加正常的生活、工作和学习。其中1例年轻女性患者已生存4年5个月，术后20个月正常妊娠，在妊娠40周时行剖宫产分娩出一健康女婴，患者术后保持正常的肝肾功能，新生儿发育良好（婴儿已3周岁2个月）。

3 讨 论

肝移植预后受多种因素影响，术前、术中及术后每一步都对其产生或多或少的影响。①原发病即受体情况：1983年美国国立卫生研究院所曾指出“肝移植术可以适用于几乎所有终末期肝病”。但随着肝移植数量的不断增加，临床经验的累积，肝移植指征也在不断修正，从20世纪70年代的进行性失代偿肝硬化、肝细胞肝癌，到80、90年代的原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和酒精性肝病合并肝功能衰竭。在我国因为慢性乙型肝炎患者较多，肝移植也以乙型肝炎相关性疾病为主，主要有肝炎后肝硬化、重症肝炎及原发性肝癌。比较而言，非病毒性肝炎相关性疾病肝移植术后生存率较高，不必进行核苷类抗病毒治疗，生活质量好。随拉米夫丁等核苷类抗病毒药物的出现及乙型肝炎高价免疫球蛋白的使用，慢性病毒性肝炎后肝硬化肝移植术后的复发率已大为降低，目前并不是影响肝移植的关键因素，但病毒的复发仍是影响患者生活质量及病情反复的因素之一[1]。本文报道的6例肝炎后肝硬化患者在进行拉米夫丁等抗病毒治疗的情况下，仍有2例在术后2～3年 内年复发乙型肝炎，目前仍在接受抗病毒及护肝治疗。HCC，特别是伴有门静脉癌栓（PVTT）的病例，因为其高复发率、高死亡率，是否适宜肝移植需持谨慎态度。术前肝移植患者肝功能状态是肝移植成功与否的关键因素之一，人工肝治疗可有效的改善患者肝功能状态，是终末期肝病通向肝移植的桥梁。②术式：经典式原位肝移植（orthotopicin liver transplantation，OLT）在切除受体病肝时连同肝后下腔静脉一并切除，并通过转流设备维持血液循环，往往导致全身血流动力学的显著变化。淮北市人民医院9例肝移植全部采用PBOLT，与经典式比较，PBOLT保留了受体的肝后下腔静脉，不需要大量液体输入，避免了病人无肝期血流动力学的波动；避免了静脉转流的繁琐以及可能带来的血管损害、肾衰竭等并发症，明显缩短了无肝期；避免了肝后下腔静脉和肾上腺的解剖，分离面较小，减少了术中出血量。随着PBOLT技术的不断完善和进步，该术式已经成为许多医院原位肝移植的主要术式。③供体的因素：因为供肝来源的紧张及先进免疫抑制剂的发现，肝移植供体与受体间人类白细胞抗原（HLA）的配型并非必须[2]，但要求供体年龄尽量＜55岁，确定没有乙型肝炎病毒或HIV感染，肝功能不应有严重异常，最好正常。但同种异体原位全肝移植供体存在脑死亡，导致全身血流及代谢的异常，对供肝的功能状态及存活均有不利影响，而部分肝移植供肝来源于活体，可最大限度的减轻这种影响。在供体客观因素存在的条件下，我们应该不断改进取肝、植入技术，尽量缩短热缺血及冷缺血时间。④术后并发症：术后并发症主要包括下列情况：a.技术性并发症：主要有以下两种，血管与胆道并发症，其中血管并发症包括狭窄及血栓形成，肝动脉栓塞可以导致移植肝大面积坏死，是急诊再次肝移植的绝对指征。定期行彩色多普勒超声对下腔静脉、门静脉、肝动脉吻合口检查。如出现下腔静脉压迫、肝动脉狭窄可通过介入放置支架，为防止血栓形成，可口服华法林抗凝[3]。胆道并发征包括胆道吻合口瘘、狭窄、胆泥及结石形成。发现胆管吻合口狭窄或胆泥形成可通过ERCP球囊扩张、内置支架支撑或置管冲洗引流。本文有1例患者术后因胆管口吻合处狭窄行狭窄扩张支架植入术，后好转。1例手术后1个月出现胆瘘、胆汁性腹膜炎，进腹腹腔冲洗引流。b.移植物功能衰竭：导致移植物功能衰竭的因素包括原发性无功能与急性排斥反应，原发性无功能产生的原因有供体选择不理想，供肝及受体在手术过程中的各种损害。绝大多数需要再次肝移植。急性排斥反应常发生于术后4～10d，表现为高热、肝区疼痛、肝功能异常，需要积极使用激素冲击、抗排斥药物。本组1例于术后第10天出现急性排斥反应，我们采用甲基强的松龙冲击疗法，病情得以控制。c.出血：主要由于术前患者凝血功能障碍或术中凝血因子和血小板的消耗，本文中9例患者术后均有不同程度的出血倾向，一例死于消化道出血。在围手术期反复测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白定量（Fib）及血小板计数（PLT），根据测定结果及时补充血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等纠正，减少出血发生。d.感染：是最多见的术后并发症，与术前受体免疫功能低下，术中暴露时间过长，术后免疫抑制剂使用有关，本文所论述的病例有2例出现术后感染。1例于术后半月发生肺部感染，痰培养多次发现铜绿假单孢菌，因肺功能衰竭而死亡；1例患者于术后20d发生膈下积脓（培养为大肠埃希菌），在CT引导下穿刺置管引流，逐渐康复出院。除了术前积极改善受体的一般情况，术中严格无菌操作，术后合理使用免疫抑制剂外，积极的抗感染治疗是避免感染发生的主要措施，术前、术中及术后均可预防性给予抗生素，一旦发生感染，宜根据细菌药敏选用针对性治疗，同时用大扶康防治真菌感染，阿昔洛韦预防巨细胞病毒感染。e.疾病复发：主要包括慢性肝炎、肿瘤及自身免疫性疾病的复发，是肝脏移植的主要远期并发症，本文中有2例乙型肝炎，1例肝癌复发。术后定期行肝功能检查及乙型肝炎病毒DNA检测。用拉米夫定+HBIG的联合用药预防乙型肝炎病毒复发方案已取得大家认可[4]。f.排斥反应：合理使用免疫移抑制剂治疗排斥反应，监控免疫抑制药物的血药浓度，个体化给药是解决术后过度免疫抑制的良好方法。本组患者分别采用环孢素A+骁悉+强的松或FK506+骁悉+强的松三联抗排斥反应，根据血药浓度来调整环孢素A和FK506用 药剂量，长期维持应用。骁悉用量每天1.0～1.5g（术后6～12个月停用）。强的松龙每天10mg（术后3～6个月停用）。g.其他：如肾功能衰竭、胸腔积液、肺水肿、电解质紊乱与血糖异常等。术后应加强心、肝、肺、脑、肾等器官功能监护，保护重要器官功能，维持水、电解质及代谢的平衡，纠正电解质和血糖的紊乱。

根据以上9例肝移植临床资料的回顾分析，可以看出背驮式原位肝移植手术操作简化，时间短，恢复快，是我们行肝移植术的一个良好选择术式。但肝移植的成功还受诸多因素影响，患者原发病及术后并发症是影响成功的关键。如何减少术后并发症、降低的复发率及如何提高肝移植患者的生活质量和生存率等都是我们临床医生应该继续探讨的课题。

[1] 孟晓春,刘卫敏,唐文杰,等.肝移植术后移植肝非肿瘤性实质病变的MRI诊断[J].磁共振成像,2010,1(6): 448-455.

[2] 姚光弼.临床肝脏病学[M].上海:上海科技出版社,2004:838.

[3] 张雷华,张永久.乙型肝炎后肝硬化原位肝移植围手术期治疗[J].西北国防医学杂志,2006,27(1):55-56.

[4] 巫林伟,何晓顺.乙肝免疫球蛋白(HBIG)预防肝移植后HBV复发[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(5):355-357.