原发性肝癌自发性破裂出血37例手术治疗体会

延学军

（南阳医学高等专科学校第一附属医院普外科，河南 南阳 473058）

原发性肝癌并发破裂出血一般为5%～15%，其发病急，治疗困难，预后较差，病死率高[1]。南阳医学高等专科学校第一附属医院自2000年1月至2010年1月收治37例原发性肝癌破裂出血患者，现将治疗结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组37例，男25例，女12例。年龄21～75岁，平均45.7岁。原有肝癌病史14例，有肝炎或肝炎后肝硬变史26例。35例有突发右上腹部剧烈疼痛，2例轻微右上腹痛，有明显腹膜刺激症状32例，伴头晕、面色苍白、血压下降等休克症状19例，伴明显黄疸16例，发病时间2～72h，肿块直径＜5cm 11例，直径＞5cm 26例，合并多发病灶15例，单纯位于右肝13例，位于左肝7例，弥漫左肝、右肝17例。全组3例误诊为急性阑尾炎，其余34例均行诊断性腹腔穿刺，34例抽出不凝固的血性液体，血清甲胎蛋白＞400μg/L者，15例（40.5%），35例行B超、腹部CT或MRI等检查入院后得到明确诊断。

1.2 治疗方法

本组病例均行手术治疗。伴休克19例，患者补液、输血，纠正休克，生命体征稍平稳后急诊手术治疗。根据术中及全身情况行左肝外叶切除4例，左肝内叶切除2例，左半肝切除1例，肝右叶不规则切除5例，其中1例左肝外叶切除术后5个月出现腹腔大出血，手术发现大网膜内广泛腹腔种植转移病灶并被大网膜完整包裹，肿块自发破例出血，切除大网膜及肿块，第1次术后13个月再次腹腔大出血，术中发现盆腔种植肿块破裂出血，腹腔其他各处未见肿块，手术切除肿块止血；1例肝右后叶巨大肝癌破裂，直径16cm，切除术后5年肺转移，行右下肺叶切除，生存104个月后全身多发转移死亡；弥漫性肝癌行部分破裂肿块切除及缝合止血11例，14例行肝动脉结扎加大网膜、止血纱布、明胶海绵填塞及缝扎止血。其中有3例误诊急性阑尾炎。

2 结 果

全组均达到止血效果，其中肝切除组生存时间为14～102个月，姑息性手术治疗组2例分别术后5d、17d死于肝肾功能衰竭，其余生存时间为3～18个月。术后并发胆漏4例，胸腔积液6例，穿刺引流治愈。术后15例接受1～3次肝动脉介入栓塞化疗，以上死因多为肝癌复发转移、肝功能衰竭及出血性休克。

3 讨 论

3.1 肝癌破裂出血可发生于任何类型的肝癌，通常巨块性肝癌发生破裂机会较结节性多见，前者约占71%，后者占28.6%[1]。肝癌破裂原因多由于肿瘤发展，坏死软化或治疗后坏死软化而自行破裂，也可因外力、腹内压增高如剧烈咳嗽等引起。朱立新等[2]研究认为肝癌患者体内巨噬细胞功能受损导致的免疫复合物血管沉积及小动脉受损，导致小动脉脆弱，管壁通透性增加，弹性消失，支撑力下降，是发生自发性破裂的主要原因。依据腹痛、急性弥漫性腹膜炎、失血性休克的临床表现，结合腹腔穿刺血性液体、腹部超声检查、CT检查发现腹腔积液、肝脏肿块，一般都能做出正确的诊断。有报道对肝癌破裂检查阳性率分别是腹穿86%、B超66%、CT100%[3]。但对于症状不典型、既往无肝脏病史，突发急腹症病例，误诊率可达30%左右[4]。本组37例中35例经腹穿、B超或CT等检查明确，11例术前无明确肝脏疾病，占29.7%（11/37），误诊率8.1%（3/37），其中青壮年居多，因此应重视青壮年、无肝脏病史患者出现肝癌破裂出血的可能，对于突发腹痛伴急性弥漫性腹膜炎、腹腔穿刺出血性液体患者，应考虑肝癌破裂出血的可能，在病情允许的情况下均应行B超、CT或MRI检查，以进一步明确诊断及了解肝脏及肿块位置、大小、是否多发等为手术治疗作准备。

3.2 治疗

一般认为肝癌破裂出血属于病情晚期，加之多数患者合并肝硬化，出血量大，病情发展迅速，很难自行止血，因此迅速控制出血为治疗本病关键。在积极抗休克同时尽可能行肝功能、凝血功能、CT等检查以了解肝功能分级、判断病情，同时为手术作准备。①急诊肝切除：是肝癌破裂出血最理想的治疗方法，不但可以彻底有效止血，而且可以切除肿瘤，达到根治目的，近期止血及远期生存疗效最好。范钦桥等[5]共施行急诊肝切除12例，切除率达24%，与该院肝癌择期手术切除率相似（21.2%），平均存活时间达36个月。由于肝癌破裂出血多发于大肝癌，而一些巨大肝癌往往有完整包膜，为肿块切除提供了机会。急诊手术适用患者一般情况较好，术中所见肝硬化较轻或不明显，病变主要局限于肝脏一叶如左半肝、右后叶或边缘，易于肝切除，未发现转移病灶的患者。本组12例行肝切除，生存时间为14～102个月，其中1例肝右后叶巨大肝癌破裂，生存104个月后全身多发转移死亡。我们认为只要把握好手术适应证，肝切除治疗肝癌破裂出血是安全、可靠的，部分患者可获得临床治愈。②肿块切除或肝动脉结扎+大网膜（明胶海绵）填塞+修补术：本术式应用于多发肿瘤，或肿块较大，位置较深或肝硬化严重而不能行肝切除术患者。肝癌血液供应主要来自于肝动脉，结扎肝动脉后肝癌的血液可减少90%～95%，结扎肝动脉可控制或减少肿瘤出血，同时抑制肿瘤生长，但有门静脉癌检或明显肝硬化、肝功能障碍者应慎重。Chearanl报道肝动脉结扎可使约93.2%肝癌破裂出血停止。根据病变所在部位，采取选择性肝动脉结扎可以减少肝脏功能损害，扩大肝动脉结扎适应征。对于多发肿瘤、单发破裂患者，如果破裂病灶切除容易，可以单独切除破裂病灶，缝合创面，可以达到良好的止血效果。对于肿瘤无法切除患者，在肿瘤破裂处联合可以采用各种止血方法，如缝合结扎、纱布填塞、微波高温固化止血、酒精注射、肝动脉结扎术处理等。由于破裂病灶大多为癌组织坏死、液化溃破所致，质地脆弱，单纯癌灶缝合，往往止血效果不佳，需在破裂癌灶内填塞大网膜、明胶海绵或生物胶等，以起到压迫止血作用，部分患者也可肝周填塞压迫止血。本组弥漫性肝癌行部分破裂肿块切除及缝合止血11例，14例行肝动脉结扎加大网膜、止血纱布、明胶海绵填塞及缝扎止血，25例均达到止血效果，2例术后死于肝肾功能衰竭，其余生存时间为3～18个月。③介入治疗：近年来，TAE在在晚期原发性肝癌破裂出血治疗中，也发挥了良好的治疗效果。TAE具有手术创伤小，适应证广泛的特点，即使患者在严重失血性休克的状态下，在纠正休克治疗的同时亦可行TAE治疗；其次TAE止血迅速，应用微导管技术可超选至肿瘤供血血管内进行栓塞止血，最大限度保护正常肝脏功能。适应于年龄较大、肝功能较差（C级或重B级），病情已属晚期而不能耐受手术或保守治疗无效时可考虑选用。马威报道[7]45例肝癌破裂出血患者全部止血成功，无复发性出血及急性肝功能衰竭发生。④保守治疗：应用于出血量少，病情稳定或晚期、肝功能差伴全身转移的患者。

原发性肝癌破裂是肝癌的严重并发症，是肝癌患者的主要死因之一。但肝癌破裂出血并不等同于晚期，它只是加速肝癌进展的一种病理状态，往往造成腹腔的种植转移[8]。文献报道[9,10]1年腹腔种植转移率22.2%。由于大网膜富含血管、淋巴管和巨噬细胞，具有重要的防御功能，可以吞噬、包裹破碎游离肝癌细胞，同时也具有很强的粘连能力，使病灶症局限化。因此对于肝癌破裂出血患者，手术中应注意无瘤技术，用大量的蒸馏水浸泡、冲洗腹腔和盆腔，同时广泛切除大网膜，避免或减少腹腔种植机会。原发性肝癌破裂出血预后虽较差，但若治疗方法选择得当，不一定比肝癌未发生破裂预后差，在病情及条件允许的情况下，手术切除是最为理想的治疗方法。

[1] 严律南.肝脏外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:392-395.

[2] 朱立新,耿小平,范上达.肝癌自发性破裂患者血管超微结构研究[J].中华外科杂志,2006,44(3):161-164.

[3] 汪谦.肝癌自发破裂的诊断与治疗[J].腹部外科,1998,11(4):162.

[4] 许业传,熊奇如,耿小平,等.肝切除术治疗自发性肝癌破例出血[J].中国普通外科杂志,2005,14(7):516-518.

[5] 范钦桥,吕新生,王宏伟.原发性肝癌治疗方法的选择[J].中国普通外科杂志,2002,11(9):557-559.

[6] Hearanio,Uradaneta LF.Spontanenous rupture of Primary hepatoma[J].Cancer,1983,(51):249.

[7] 马威,董景辉,王华明,等.肝动脉栓塞治疗晚期原发性肝癌破裂大出血的临床应用(附45例分析)[J].肝脏,2009,8(4):275-276.

[8] 张彤,易述红,傅斌生,等.肝癌破裂出血再次肝切除术后复发患者肝移植长期生存一例[J].器官移植,2010,1(1):50.

[9] 杨俊山,孙广新.肝癌破裂出血的治疗选择与疗效评价[J].河北医科大学学报,2008,29(3):419-420.

[10] 江新青,陈亮,魏新华,等.三维适形放疗后兔VX2肝癌MR灌注加权成像:与病理对照[J].磁共振成像,2010,1(2): 133-137.