类固醇性肺结核50例临床分析

张 馥

（辽宁省丹东市结核病防治所，辽宁 丹东 118000）

类固醇性肺结核是指临床使用糖皮质激素而诱发的肺结核病。近年来有明显上升趋势。丹东市结核病防治所2002年至2009年共确诊本病50例，我们对其临床资料进行回顾性总结，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组50例，男28例，女22例，二者无差异；年龄20～80岁。诊断分型，继发型肺结核42例，粟粒型肺结核6例，结核性胸膜炎2例。其中县级以下医疗单位转诊32例，社区转诊15例，市级医院转诊3例。既往有结核病史的7例，占14%（7/50），有结核接触史的12例，占24%（12/50）。使用激素时间：最短10d，最长186d。

1.2 临床表现

本组50例，45例表现为持续高热，5例表现为咳喘。其中诊为肺炎41例。哮喘5例，红斑狼疮3例，肾病综合征1例。

1.3 胸部X线表现

38例表现为中下肺野片状影，其中2例可见空洞。4例为团块及结节阴影，6例为不典型粟粒影，2例为肺底积液，从胸部影像学看表现为多样性，多为肺结核少发部位。

1.4 实验室检查

痰抗酸杆菌阳性16例，占32%（16/50）；结核菌素试验阳性38例，占76%（38/50），结核抗体试验阳性27例，占54%（27/50）由此说明尽早对肺部异常阴影行痰抗酸杆菌检查、结核菌素及结核抗体检查，对早期诊断具有重要意义。

1.5 治疗及转归

根据初、复治病例选择不同的治疗方案。初治病例选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合用药，疗程6～18个月异烟肼和利福平，第1个月宜静脉滴注，然后改为口服，复治病例选择异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，对氨基水杨酸，卷曲霉素等选择其中的5种联合用药，疗程12～24个月。

类固醇性肺结核治疗的最大特点是，由于多数患者持续高热，单纯抗结核治疗很难控制高热，突然停止使用激素，更会使病情加重。需要在抗结核治疗的同时继续使用激素。一般多选用地塞米松，成人剂量10mg/d，静脉滴注，每周递减2.5mg，直到1mg/d，再改为强的松5mg/d，口服，1周后停药。

本组50例，21例应用了这种治疗方案。在联合强大的抗结核药物保护下，继续适量应用激素，会使病情得到很好地控制，不会导致肺结核进展。

2 讨 论

激素作为免疫抑制剂之一，能明显抑制机体免疫功能，并刺激结核杆菌使之代谢与繁殖旺盛[1]。因此，在没有抗结核药物保护下不合理使用激素，将导致如下不良后果：使活动性结核迅速恶化或播散；使结核杆菌感染者即隐性结核诱发为临床结核；使非活动性结核转化为活动性结核；并使结核临床症状不典型，易导致误、漏诊[2]。

分析本组病例特点，既往有肺结核病史7例，应用激素后转化为活动性肺结核；有结核接触史的12例，属于隐性结核，应用激素后转化为临床结核；另外26例从初始胸部X线分析看就应诊为肺结核，只是基层医师对不典型肺结核认识不足，而误诊为感染性疾病，所以提高基层医师对肺结核的认知力，十分必要。对肺部异常阴影，应早做痰抗酸杆菌检查及结核菌素试验，不宜轻易使用激素降温止喘。

有关如何预防类固醇性肺结核的措施，早有学者提出：严格掌握应用激素的适应证，基础病未确诊不宜应用激素试验治疗，长期使用激素需联合抗结核药物以防止诱发结核病[2]。临床医师对上述预防措施并不陌生，但类固醇性肺结核还是在不断上升。一方面缘于激素的适应证掌握不严，另一方面也是对肺结核病的认识不足。为此，本文试从临床实际经验体会的角度，就临床医师如何合理使用抗结核药物防止类固醇性肺结核的发生，提出如下建议：①对于肺部基础病未明确的发热，应及时做胸部X线，痰抗酸杆菌及结核菌素试验，结核抗体检查，力争尽快明确诊断。若疑似结核应转诊结核防治专业机构诊治。如确因特殊原因暂不能转诊，需应用激素治疗观察时，则必须联合异烟肼，利福喷丁两种药物，疗程一般不超过2周。此举虽有可能使结核迁延，但不至于发生结核恶化。②对既往有结核病史，结核接触史的病例，预计应用激素超过1周的，可单独口服异烟肼300mg/d，顿服。③对长期应用激素治疗基础疾病者。超过1个月的，要每月做胸部X线检查，并同时采用异烟肼每日300mg，加利福喷丁450毫克/次，每周2次，服用抗结核药物期间每月查肝功能，临床实践证明，应用皮质激素同时适量应用抗结核药物，对防止类固醇性肺结核的发生，十分必要。

[1] 张敦熔.结核病新概念[M].北京:中国农业科技出版社,1995:199-202.

[2] 何权瀛,邵黎.20篇结核病临床病理讨论系统回顾分析[J].中国防痨杂志,2005,27(5):296-301.