偏瘫痉挛的中医推拿治疗现状①

李惠兰，李大鹏，郑涛

偏瘫痉挛的中医推拿治疗现状①

李惠兰，李大鹏，郑涛

偏瘫痉挛严重影响患者的运动功能、日常生活活动能力和生活质量，延缓康复进程。目前缓解痉挛大多采用物理疗法及药物治疗。临床观察发现，中医推拿手法对于缓解偏瘫痉挛有突出的效果。本文对推拿治疗偏瘫痉挛的临床疗效、方法和机制进行综述。

偏瘫；痉挛状态；推拿；康复治疗；综述

脑卒中后常常会出现上运动神经元损伤综合征[1]，表现为痉挛状态(spasticity)、肌力减弱以及各种主动运动控制和协调能力的受损。痉挛状态是以速度依赖性的张力性牵张反射增高为特征的肌张力增加，伴有腱反射活跃或亢进和/或阵挛。痉挛的出现不仅会限制患者的肢体运动，影响日常生活活动能力，不利于肢体功能的康复，还因经常导致疼痛而影响患者睡眠、情绪与精神心理状态。因此，缓解偏瘫患者痉挛状态是康复临床的重要内容。

目前，偏瘫痉挛状态的治疗强调综合康复疗法，通常采用：抗痉挛体位保持、物理治疗、口服药物治疗、局部药物注射以及外科手术等西医手段，除此之外，临床上还可配合中药汤剂口服、中药熏洗、针灸以及推拿等传统康复疗法[2]。其中，推拿是中医康复体系中的特色治疗之一，是一种无痛苦、无副作用的绿色疗法，近年来已成为临床缓解偏瘫后痉挛状态的一种重要手段。

1 推拿缓解痉挛临床观察

周应全单纯运用推拿手法治疗脑卒中偏瘫，以瘫痪肢体功能完全恢复正常为痊愈标准，瘫痪肢体功能基本恢复、生活能够自理为显效标准，以瘫痪肢体功能比治疗前进步、但生活不能自理为好转标准，共治疗43例，总有效率100%[3]。

郝兴平等用推拿结合康复功能训练对脑卒中偏瘫进行临床疗效观察，研究结果证实，推拿配合功能训练治疗脑卒中偏瘫痉挛状态具有明显的优势[4]。

王亚峰的研究结果发现，推拿结合康复训练组的疗效好于单纯康复训练组，且推拿介入时期越早效果越显著[5]。

李小军观察推拿对早期偏瘫肢体的功能恢复作用，采用中西药物、针灸治疗的同时，及早地配合推拿治疗，在肌力、肢体水肿、瘫肢痉挛状态的改善等方面均较对照组有显著性差异，能够通过穴位、经络的作用，增加皮肤肌肉组织的营养供应，增快血液和淋巴的循环，加速水肿的吸收，使肿胀、挛缩缓解或消除[6]。

何炯等将100例脑卒中患者随机分为两组，对照组采用康复训练疗法，治疗组予以推拿结合康复训练疗法，观察推拿结合康复训练治疗脑卒中痉挛的临床疗效，结果推拿结合康复训练治疗脑卒中后痉挛疗效显著[7]。

刘海潮等对40例脑卒中偏瘫患者采用推拿结合运动疗法进行治疗，采用改良Ashworth痉挛分级法观察疗效，结果提示推拿结合运动疗法对缓解偏瘫痉挛有效[8]。

杨涛等临床研究发现，推拿手法与Bobath技术相结合治疗痉挛期脑卒中患者，对降低肌张力，缓解痉挛，较单纯应用Bobath手法疗效显著[9]。

2 推拿治疗痉挛的时机和方案选择

2.1 推拿治疗的介入时机 现代康复理论和实践均提示，脑卒中后中枢神经在结构上或功能上具有功能重建或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生，因此，脑卒中偏瘫痉挛状态患者的康复应尽早开始。

WHO推荐的康复训练开始时间为生命体征稳定、神经系统症状不再进展后48 h[10]；“九五”攻关课题组的“急性脑卒中早期康复的研究”显示，脑卒中偏瘫发生后14 d以内开始康复治疗是比较合适的时间[11]。谢海清根据现代医学的大脑皮层功能定位，在功能定位的投射区上按摩治疗脑卒中偏瘫，主张治疗缺血性脑卒中时应在早期进行按摩，而对出血性脑卒中应在发病40 d左右开始[12]。李琳等发现用手指点穴配合常规康复治疗早期介入康复治疗，可抑制痉挛模式的形成，帮助患者顺利渡过痉挛期，提高肢体运动功能[13]。由于推拿手法的适用范围广泛，因此只要患者病情稳定、生命体征平稳、无严重并发症，就可进行。早期介入不仅可有效防止废用综合征等，还可以早期抑制痉挛的出现，有利于康复训练的进行。

随着现代康复理论的引进和大量实践，按摩治疗偏瘫的理念亦有改变。有人根据偏瘫运动功能的Brunnstrom分期给予不同的手法及穴位按摩。胡建锋等在软瘫期用按法、掐法等兴奋性手法刺激神经，痉挛期加上拿、揉上肢内侧，点按上肢外侧等手法，同时配合康复训练治疗偏瘫，结果治疗组Barthel指数明显高于对照组[14]。张健运用穴位按摩配合常规康复治疗，在软瘫期以点法、揉法等为主，穴位以手阳明大肠经、足阳明胃经、足少阴肾经为主；痉挛期在关节附近的肌腱两侧寻找压痛点，以痛为腧，配穴上肢以手少阳经为主，下肢以足阳明经和足厥阴经为主，结果发现此法可预防并发症，有效抑制痉挛，促进自主、分离和协调性运动的出现[15]。

2.2 缓解痉挛的常用推拿部位 脑卒中偏瘫痉挛状态在各组织的表现常常是不一致的，上肢屈肌往往比伸肌张力高，下肢伸肌比屈肌张力高。根据其病理特点，痉挛状态的推拿部位亦应根据上/下肢痉挛优/劣侧进行选择。

童玉霞采用按摩治疗半身不遂，取俯卧位、侧卧位、仰卧位、正坐位，对背腰部、患肢的外侧及前侧部、头面部、颈部、手指部等全身多个部位。认为半身不遂多为气血凝滞，脉络不通，在治疗时着重循阳明经、太阳经、督脉施治[16]。王凯军通过对100例脑卒中患者的推拿治疗，认为半身不遂皆因气虚血瘀、血脉痹阻、痰阻经络所致。因此在治疗上以手足阳明经、手足太阳经、手足少阳经循行路线及有关穴位有重点地进行补泻治疗[17]。付铁彦等在头部运用扫散手法和点按法，患肢采用推拿手法，同时配合Bobath法和本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)相结合的方法进行运动功能训练。发现此法可刺激和调节头部局部神经，加强局部血液循环，促进缺血区的修复；还可增强肌肉的张力、弹力和耐受力，缓解肌肉紧张度，纠正肌萎缩[18]。胡氏运用推拿治疗脑卒中后遗症，上肢取穴：风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢取穴：环跳、阴陵泉、委中、承山、肝俞、心俞、肾俞、八髎、昆仑、足三里、髀关、解溪、涌泉、太冲、行间。采用按、揉、搓、擦等手法，同时在推拿过程中适当配合摇、扳等手法[19]。李氏等对偏瘫患者的按摩手法突出头、颈部按摩法和患肢按摩法两部分。头颈部按摩法主要采用分抹、点压、指疏、揉拿等手法，部位重点放在印堂、百会、人中、太阳、风池、缺盆等穴位上，患肢按摩法主要采用反复的滚法、揉拿法、穴位点压法及运动法施术，上肢突出对肱二头肌、三角肌、肱桡肌及旋前圆肌的施术，下肢要突出股四头肌、腓肠肌的施术，患肢关节以运动类手法为主，对功能恢复具有重要作用[20]。

2.3 推拿手法的选择 根据现代康复关于偏瘫痉挛状态病理本质的认识，脑卒中偏瘫是中枢神经系统损伤，大脑对低级中枢的调节失去控制，原始反射被释放，正常运动传导受到干扰的结果。治疗偏瘫痉挛状态的推拿手法多以揉、拿、滚为主，并配合上下肢各关节的被动屈伸。临床上缓解痉挛状态的手法还有点穴法、推法、搓法、叩击法、分筋理筋手法等。在施治过程中要因人而异，适当调整手法，使轻重得当，刚柔相济，以达到调和气血、舒筋活络的目的。

梁山元等采用拿、揉患侧上肢，拿捏股四头肌、腓肠肌为主，配合点、捻穴位和被动屈伸运动，可有效的缓解偏瘫痉挛状态[21]。陆永昌教授的关节屈伸摇动法在脑卒中痉挛状态治疗中，关节屈伸配合揉运百会、太阳，推运耳后高骨等手法能够有效的缓解痉挛状态[22]。褚海林等以一指禅手法为主，对患者头面颈项部太阳、印堂等穴，四肢部肩井、曲池、环跳、委中等穴，躯干部足太阳膀胱经、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞穴进行治疗，取得较好疗效[23]。陈谦等采用按摩治疗脑卒中偏瘫，分肩关节、肘关节、腕关节、腰骶部、膝关节、踝关节进行。运用分筋、理筋手法，局部揉按，同时配合关节的被动活动，活动范围从小到大，两手配合，边动边按，疗效显著[24]。郭泽新等施滚法于痉挛优势侧肌腹部获取深部组织酸胀感至该侧肌肉痉挛缓解为度，用快速掌擦法于痉挛劣势侧至该侧肌张力增强为度，治疗脑卒中后偏瘫痉挛患者获得良效[25]。杨冬梅用推拿手臂三阴经，有效改善脑卒中后上肢痉挛情况，提高患者的生活质量[26]。叶兵等逆推足三阴经，证明有助于脑卒中偏瘫下肢肌肉痉挛状态的改善[27]。张乐怡等对现代促进技术与中国传统推拿手法治疗偏瘫患者上肢屈肌痉挛的缓解时间进行比较，分析两种方法治疗偏瘫上肢屈肌痉挛效果，结果显示中西医结合的治疗方法能达到与单独用西方技术同样的疗效[28]。

3 推拿疗法抗痉挛的机制

推拿是降低肌张力、缓解痉挛的有效方法，它直接作用于肌肉，将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，帮助松解粘连[29]。郭泽新对滚法、擦法等多种手法治疗痉挛状态的作用机制进行详细探讨。他认为施滚法于痉挛优势部获取深部组织酸胀感至优势痉挛被缓解为度，其舒筋机理主要总结为3个方面：①滚法能牵伸肌肉-肌腱接头处的腱器官，腱器官传入冲动抑制肌肉α运动神经元的作用，使肌张力降低，缓解优势痉挛；②由于肌梭附着在骨骼肌纤维上并与骨骼肌并联排列，向骨骼肌肌腹部牵拉肌纤维，使得肌纤维两端距离缩短的作用降低肌梭的张力，减少肌梭的传入冲动对该肌肉α运动神经元的兴奋作用，从而使肌张力降低；③获取深部组织酸胀感表明对大脑皮层感觉区兴奋作用的存在，有利于抑制脑干网状结构异化作用，从而降低肌张力，缓解痉挛状态。

神经生理学研究表明，擦法刺激覆盖某己知肌肉表面的皮肤，会产生支配该肌肉的牵张感受器γ传出神经活化，使得这些感受器对生理性肌肉牵拉发生反应。捏法对偏瘫痉挛状态的作用机理同滚法。三指捏太冲穴有明显的缓解下肢肌痉挛作用，其机理是下肢对伤害性刺激的逃避反射。这种反射对打破下肢伸肌共同运动模式、促进下肢分离运动有重要的意义。

现代康复医学研究表明，肌梭对快速牵拉敏感；腱器官对慢速牵拉敏感。对患侧下肢而言，缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节有利于兴奋优势痉挛侧伸肌的腱器官使其肌张力降低，快速屈髋、屈膝和背屈踝关节有利于兴奋痉挛劣势侧的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解脑卒中偏瘫的下肢伸肌优势痉挛状态。对患侧上肢而言，缓慢伸肘、伸腕和伸指关节有利于兴奋痉挛优势侧屈肌的腱器官使其肌张力降低；快速伸肘、伸腕和伸指关节有利于兴奋痉挛劣势侧伸肌的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解脑卒中偏瘫上肢屈肌优势痉挛状态[25]。张桂兰对推拿治疗半身不遂的研究认为，滚法具有活血化瘀、消肿解痉，能使痉挛的肢体得到缓慢松弛，有利于关节活动；拿捏法能使手足阴阳经络互相疏通，温通经脉，以清除瘀肿；按揉法具有行气活血，舒筋止痛，消肿散结，祛疲止痛，清除肌肉紧张痉挛的作用；点压法共有活血散瘀，通经活络，温运皮部，增进血运，扩张血管，顺气降逆等作用；摇法具有平衡阴阳，调节气血，缓解痉挛、放松筋肉之功，能够松解关节，滑囊、韧带、关节囊的粘连和萎缩，灵活关节[30]。余全江认为，推拿是解除肌肉紧张痉挛的有效方法，按摩能加强局部组织循环，使局部组织温度升高，在适当的刺激作用下提高局部组织的痛阈，将紧张痉挛的肌肉充分拉长，从而解除其痉挛[31]。唐巍东认为，推拿的作用主要体现为“松则通”、“顺则通”、“动则通”，对于因“经络不通、气血不畅”所致的半身不遂，是对症施治的有效手段[32]。

4 推拿疗法抗痉挛的展望

综合以上的临床观察和研究，推拿在脑卒中偏瘫痉挛状态的康复中取得长足发展，对偏瘫痉挛的疗效观察方面已经从单纯的肌力评定标准，发展到以Ashworth、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(QOL)等作为定量的评定标准，使得疗效的评定更客观、全面，并使推拿在痉挛疗效观察上有了与国际交流的共同语言。随着对痉挛的研究，我们更清楚地认识到，将现代康复学有关功能障碍评定的具体方法引入到中医推拿康复方案中，在治疗前后不同阶段进行功能评定，可科学地反映传统医学治疗脑卒中运动功能障碍的疗效，因此需要我们采用更加客观、定量的评定方法，使研究更上一个台阶。

然而，目前采用的推拿缓解痉挛的手法种类和研究方法较多，各家研究结果的可比性较差，有待我们继续研究以比较筛选出最有效的推拿手法。还需要进行大样本多中心的研究，增强推拿疗效的可信度并明确其作用机理。

临床中我们经常遇到的问题是痉挛的缓解时间不能长久，如果通过推拿能使有效缓解痉挛的时间延长，将会产生更好的社会和经济效益。

总之，中医推拿康复尚未形成一个成熟的体系，今后需要继续借鉴现代康复医学理论体系的最新成果，弘扬传统康复医学手法的魅力。吸收了现代康复技术精华的推拿手法必将成为今后解决脑卒中偏瘫痉挛状态的主要优势疗法。

[1]Ivanhoe CB,Reistetter TA.Spasticity:the misunderstood part of the upper motor neuron syndrome[J].Am J Phys Med Rehabil,2004,83(10 Suppl):S3-S9.

[2]南登昆.康复医学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:248-250.

[3]周应全.按摩治疗脑血栓形成43例临床报告[J].按摩与导引,1988,3(6):3-4.

[4]郝兴平，赵爱青，王禹.康复推拿配合功能训练治疗脑卒中后偏瘫的临床观察[J].山西医药杂志,2005,34(9):789.

[5]王亚锋.中医按摩结合现代康复训练对中风病偏瘫痉挛状态的疗效观察[D].北京：北京中医药大学,2003.

[6]李小军.早期施推拿术对脑卒中偏瘫肢体康复的影响[J].现代康复,2001,5(6):127.

[7]何炯，易晓净.推拿结合康复训练治疗脑卒中后痉挛疗效观察[J].中国中医急症，2009，18(1):27-28.

[8]刘海潮，蒋惠瑜.推拿结合运动疗法缓解偏瘫痉挛40例观察[J]，中国康复理论与实践,2009,15(6):588.

[9]杨涛，曾学清，李江林.探讨推拿手法与Bobath技术相结合在缓解偏瘫患者肌张力中的作用[J].按摩与导引,2006,22(12):2-4.

[10]曾庆云，曹晓岚.现代康复理论在指导脑卒中偏瘫早期推拿治疗中的重要性[J].中国康复理论与实践,2006,12(10):907-908.

[11]“九五”攻关课题组.急性脑卒中早期康复的研究[J].中国康复医学杂志,2001,16(5):266-272.

[12]谢海清.按摩治疗中风病偏瘫效果观察(60例临床报告)[J].按摩与导引,1986,2(5):23-23.

[13]李琳，柳涛.手指点穴对脑卒中偏瘫患者痉挛的早期干预[J].吉林医学,2010,31(10):1400-1401.

[14]胡建锋，李育新.推拿结合康复治疗偏瘫35例体会[J].按摩与导引,2002,18(1):20-21.

[15]张健.点穴配合常规康复治疗脑卒中偏瘫疗效观察[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):135-136.

[16]童玉霞.按摩治疗半身不遂45例小结[J].按摩与导引,1992,8(4):25-26.

[17]王凯军.推拿治疗中风100例临床体会[J].按摩与导引,1994,10(3):20-20.

[18]付铁彦，马来莹.按摩配合康复训练对脑卒中患者的协同康复作用[J].中国临床康复,2003,7(22):3148-3149.

[19]胡晓明.推拿为主治疗中风后遗症11例[J].按摩与导引,1988,4(5):28-29.

[20]李冬生，金云善.按摩对偏瘫病人的康复作用[J].按摩与导引,1988,4(6):23-27.

[21]梁山元，邱健行.按摩辅助介入溶栓治疗脑梗塞的临床研究[J].按摩与导引,1998,15(5):5-6.

[22]陆维娜，曹晓岚.中风病恢复期的针灸推拿疗法——陆永昌临床经验简介[J].北京中医1994,(1):44-46.

[23]褚海林，詹红生，侯群，等.推拿治疗早期中老年脑血管缺血性疾病(脑梗塞)的临床研究[J].浙江中医学院报,2002,26(3):62-63.

[24]陈谦，肖鑫和.按摩与导引治疗中风偏瘫35例疗效分析[J].按摩与导引,1990,16(5):5-8.

[25]郭泽新，陈卫华.缓解中风偏瘫痉挛状态推拿手法及其机理探讨[J].按摩与导引,2003,19(1):2-3.

[26]杨冬梅.手臂三阴经推拿治疗中风后上肢痉挛的疗效观察及护理[J].护士进修杂志,2009,24(22):2052-2053.

[27]叶兵，吕小芳.逆推足三阴经对中风偏瘫下肢肌肉痉挛状态的影响[J].甘肃中医,2008,21(4):38-39.

[28]张乐怡，胡翔，李秋萍，等.促通技术与推拿手法抗偏瘫上肢屈肌痉挛的效果比较[J].中国临床康复,2006,10(11):14-16.

[29]丁世勇.论按摩治病的机理[J].按摩与导引,2006,22(6):12-13.

[30]张桂兰.推拿治疗半身不遂37例体会[J].按摩与导引,1990,6(4):31-32.

[31]徐全江.推拿治疗伤筋的原理[J].按摩与导引,1990,6(2):41-42.

[32]唐巍东.针灸与推拿治疗半身不遂67例[J].按摩与导引,1996,12(1):5-6.

Massage Technique for Hemiplegic Spasticity(review)

LI Hui-lan,LI Da-peng,ZHENG Tao.Department of TCM Rehabilitation,Beijing Charity Hospital Affiliated to China Rehabilitation Research Center,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

The spasticity can affect the motor function,activities of daily living(ADL),quality of life(QOL)of hemiplegic patients,and also delay the rehabilitation process.Principally,the methods of reducing spasticity included physical therapy and medication at present.The massage technique has been having outstanding effect on alleviating spasticity after stroke.This article reviewed the clinical efficacy,methods and mechanisms of massage treatment for hemiplegic spasticity.

hemiplegia;spasticity;massage;rehabilitation therapy;review

[本文著录格式]李惠兰，李大鹏，郑涛.偏瘫痉挛的中医推拿治疗现状[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):557—559.

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：李惠兰(1959-)，女，北京市人，硕士，主任医师，主要研究方向：中风中西医结合临床与康复。

R743.3

A

1006-9771(2011)06-0557-03

2011-04-20)

·专题·