基于研究证据的认知康复①

恽晓平

基于研究证据的认知康复①

恽晓平

循症医学；认知康复；脑损伤

认知是个体获取、认识和利用信息和知识的过程。这一过程需要包括知觉、注意、记忆、计算、执行功能、推理、判断及语言等参与。获得性脑损伤(脑卒中、脑外伤)导致多种医学结局，包括躯体、情感和认知等方面的损害。注意、记忆、计算、推理、判断、执行功能以及各种知觉等认知损害必然会严重阻碍患者的功能独立和有价值、有成就的生活方式的实现。在脑损伤康复的早期发展阶段，人们通常较重视躯体功能的康复。但是随着大量的临床实践，人们发现仅仅给予躯体功能康复是远远不够的。大量的研究证据向康复专业人员、患者及其家属很明确地表明，认知损害是在所有的损害中影响患者最终康复结局最为重要的因素。美国国立健康研究院(National Institute of Health,NIH)于1998年发表了NIH共识：“脑外伤患者的康复应包括认知和行为学的评估和治疗”[1]。时至今日，认知障碍的康复已成为脑外伤和脑卒中康复中标准化和不可缺少的组成部分[2-3]。

1 什么是认知康复？

美国脑损伤学会(Brain Injury Association of America)的定义为：认知康复是指系统地运用医学和治疗学专科手段用以改善认知功能和因单一或多方面认知损害而受到影响的日常活动[4]。

美国康复医学会脑损伤多学科特别兴趣小组(The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine)的定义为：认知康复是在对患者脑-行为关系的损害评价和理解基础上，围绕功能展开的治疗性活动体系，通过强化、加强、重建既往已经学会的行为模式，或者建立新的认知活动模式及代偿机制来实现功能性的变化[5]。

在过去的几十年间，在为患者提供认知康复治疗的过程中，临床工作者们已积累了大量的、富有成效的临床经验。

2 认知康复的疗效如何

第一篇关于获得性脑损伤后认知康复的个案报道发表于1978年。几十年来，基于临床经验的认知康复在发达国家迅速发展并已成为神经康复的一个常规治疗部分。随着认知康复的深入发展，亟需对认知康复疗效的确切性进行科学、客观的评价以获得科学研究证据的支持。

几份权威性认知康复疗效的系统评价和Meta分析报告对认知康复的疗效做出了客观、可信的评价。报告表明，脑外伤或脑卒中患者的认知康复有助于改善高级脑功能以及与其相关的日常生活活动能力[6-10]。研究报告以高质量的系统评价/Meta分析有效地指导了认知康复的临床实践。

2.1 美国

2.1.1 Cicerone等的研究 Cicerone等先后发表2份研究报告。2000年首次在美国康复医学会主办的杂志Archives of Physical Medicine and Rehabilitation上发表题为《基于证据的认知康复：临床实践的建议》[6]。该研究旨在通过对脑外伤或脑卒中患者认知康复疗效研究文献的系统回顾，建立以证据为基础的认知康复临床实践的推荐建议。通过MEDLINE对截止到1997年的文献进行检索，采用检索词“注意、认识、交流、执行功能、语言、记忆、知觉、问题解决和推理”并与“康复、治疗及训练”等检索词分别进行匹配查询。共检出题录665篇，初筛232篇，排除61篇，总计171篇文献符合入选标准并纳入研究。文献按不同的治疗内容进行归类(即注意、视知觉和结构性能力、语言和交流、记忆、问题解决和执行功能、多种治疗方法以及综合性整体认知康复等7个方面)。该研究根据文献中研究设计的质量确定证据水平的分级标准：Ⅰ级证据为设计良好、前瞻性、随机对照研究；Ⅱ级证据包括前瞻性、非随机队列研究，回顾性病例对照研究或设计良好的非随机病例对照研究；Ⅲ级证据包括无对照设计的临床病例研究或设计适当的个案分析研究。171篇文献的评估结果为，Ⅰ级29篇，Ⅱ级35篇；Ⅲ级107篇。该项Meta分析研究结果支持现存的、用于脑卒中和脑外伤患者认知康复方法的有效性。证据表明左、右大脑半球卒中后知觉康复训练以及脑外伤后注意、记忆和执行功能障碍康复训练有助于功能的改善。该研究根据证据力度水平的不同为临床实践提出3个层面的具体建议，包括实践标准、实践指南和实践的选择。这些建议在建立并推广有效的治疗方法和推动临床实践的深入开展方面起到指导作用。

2005年，Cicerone等再对1998年～2002年间发表的有关获得性脑损伤患者认知康复疗效研究的文献进行系统回顾，旨在为进一步更新早前由美国康复医学会(American Congress of Rehabilitation Medicine,ACRM)提出的获得性脑损伤患者认知康复临床实践指南提供研究证据[7]。文献检索自PubMed和Infotrieve文献库，检索词与2000年的研究一致。共检索题录312篇，初筛118篇，排除31篇，最终符合入选标准87篇，其中Ⅰ级证据17篇，Ⅱ级证据8篇，Ⅲ级证据62篇。根据2000年和本次文献的系统回顾，作者做出结论：对于脑卒中患者，Meta分析结果显示，新的Ⅰ级证据支持左脑卒中后失用症训练以及右脑卒中后单侧忽略进行视空间康复的有效性。对于脑外伤患者，证据支持轻度记忆损害和注意障碍策略训练的有效性。对46篇(2000年和2005年)Ⅰ级证据的研究中所包含的47个认知康复疗法与其他疗法进行比较研究(总计1801例患者)，其结果显示37/47(78.7%)支持认知康复的有效性。基于上述研究结果，以美国康复医学会的名义更新并再次发表了获得性脑损伤认知康复的临床实践建议报告，在建议报告中提出了更加具体和详尽的实践标准、指南和选择。

2.1.2 Martin等的研究 在Cicerone等的分析报告基础上，南阿拉巴马大学和北卡莱罗纳大学的学者们联合对上述同一批认知康复文献再次进行Meta分析[8]，旨在更新2000年和2005年Cicerone等认知康复文献的系统回顾的数据；从评价所运用的统计方法的角度评估认知康复对改善整体认知功能的疗效以及对不同认知域康复的确切疗效，以期进一步发展针对不同认知损害的具体疗法的建议和指南。

文献的纳入标准包括在样本量和统计方法方面必须服从严格的统计学技术；文献中报告了不同的治疗对各种获得性脑损伤(如脑外伤、脑卒中)后语言、注意、记忆和其他认知障碍的改善程度。Meta分析共评价文献97篇，包括115个治疗样本和45个对照样本，累计共2014例患者脑损伤后接受认知康复，870例入各种对照组。在Cicerone等所推荐的5个认知域的治疗有效性结果中，最新的Meta分析支持其中的3个。该项分析结果发现所推荐的5个中有2个缺乏对照设计；对单组设计中的重测结果进行分析显示康复治疗对结果影响大小的估计存在着偏倚。该分析报告还显示治疗效果受认知损害类型、病程、脑损伤类型以及年龄的影响；显示足够证据证实脑外伤后注意训练、脑卒中后单侧忽略进行视空间训练的有效性。在Cicerone等认知治疗文献的回顾基础上，该项研究结果为提出更为客观、科学的临床实践指南提供了有效治疗的数量化证据，同时也指出在科学证据支持认知康复方面存在的差距，指明进一步的研究方向，如应当在理解针对不同领域损害的具体治疗的有效性和优化治疗方案之间缩小差距；有必要进行设计更加完善的、包含适当对照组的治疗研究。

基于该项最新分析研究结果，作者提出如下建议：①认知康复治疗越早越好，不要等待神经功能恢复之后。研究发现包括病程1年以内患者认知康复的疗效要好于1年以上的患者。②年龄较大(55岁及以上)的患者，尤其是脑卒中患者仍受益于认知康复。③应直接针对具体认知域的损害进行康复治疗，例如注意障碍。治疗越无针对性，疗效就越差。

2.2 欧洲 在欧洲，关于认知康复疗效的Meta分析与评估由Cochrane合作中心完成[9-10]，而由欧洲神经学会联合会(European Federation of Neurologic Societies,EFNS)制定的临床实践指南首次发表于2003年[11]，该指南采纳了美国康复医学会2000版回顾中的许多方法和结论，并于2005年发表更新版[12]。2003版指南回顾分析了有关注意、记忆、失算、单侧忽略、失用以及语言的治疗方法，而2005版则对上述认知领域损害的具体疗法做了进一步和更具体的描述和评估。例如，两个指南均强力推荐脑卒中后单侧忽略患者给予视扫描训练，但2005版则进一步推荐在治疗单侧忽略时可整合多种治疗技术，如躯干旋转、强迫使用左眼，棱镜眼罩和影像反馈；前庭刺激以及颈部肌肉经皮电刺激神经疗法可产生短暂的疗效。

2.3 国内 在我国，认知康复的普及度和水平远远落后于美欧发达国家。相当多的康复机构或康复科仅仅重视肢体功能和语言的康复，而认知康复并没有被视为神经康复的组成部分纳入其中。通过CNKI文献库，以“认知康复、认知训练、认知治疗、脑卒中、脑外伤”等关键词检索2002～2010年期间的认知康复疗效研究的相关文献，检索到的文献不超过30篇，其中仅有1篇专项研究某种认知域损害的康复疗效[13]。而符合RCT(randomized controlled trial)设计的多中心临床认知康复疗效试验研究则尚未见报道。

3 我们的研究工作

本期发表的认知康复疗效研究涉及注意、记忆、计算障碍等认知领域。以中国康复研究中心康复评定科为牵头单位，上海市残疾人康复职业培训中心、浙江省残疾人康复指导中心、黑龙江省海员总医院康复科、甘肃省康复中心、河南省郑州大学第五附属医院康复科、河南平顶山煤业集团总医院神经内科、山西省康复中心、山东省青岛市阜外医院康复科、天津市北辰中医医院、北京四季青医院康复科和英智康复医院积极参与了本项研究工作。

为观察注意、记忆以及失算障碍康复训练的有效性，将研究对象分为两类：未接受认知康复训练的患者（即对照组）和接受认知康复训练的患者；为了进一步比较专业仪器辅助认知康复与人工训练这两种训练模式的训练效果，将接受认知康复训练的患者又分为仪器训练组和人工训练组；为观察认知康复的进步趋势特征，分别在基线水平、训练6周以及12周时进行相应的认知功能评定。本项目还对认知训练的强度与疗效的关系进行了相关研究，将会在以后的文章中陆续发表。

研究证据有力地支持了获得性脑损伤患者注意、记忆和失算障碍康复训练的有效性。对记忆和计算障碍不同的训练阶段进行连续观察的结果显示，该领域认知功能水平可在训练的最初6周内明显改善和提高，继续训练则可达到巩固和继续提高的目的。在两种训练模式的比较研究中，仪器组训练所使用的“认知康复工作站”由中国康复研究中心康复评定科研发，该工作站基于认知心理学原理和康复医学理论而设计，因此训练内容直接指向各认知域的基本技能和与之相关的功能活动。本项研究以足够的证据证实了采用认知康复工作站对注意、记忆和计算障碍进行训练的显著疗效，且其疗效优于人工训练组。

基于本期所发表的研究成果我们提出以下建议：①认知康复应纳入获得性脑损伤康复的常规工作中；②认知障碍患者至少应接受1次/d、连续12周为一疗程的认知康复训练，即包括6周的强化期训练和6周的巩固期训练；③为提高疗效，推荐在专业人员指导下，采用认知康复专业设备进行认知障碍的训练。希望本期发表的研究成果和建议能够在临床实践中为同行们提供信心、帮助和启发。

基于证据的认知康复的另外一层含义是建立和使用信度好、效度高的诊断和疗效评定方法。对于不同的认知损害类型，需要采用专门的评定工具。只有如此，才可能在正确诊断的基础上制定出具有针对性的治疗计划，才可能对疗效进行准确的评估。本期发表的关于注意、记忆以及计算障碍的评定方法的研究报告和已发表的研究结果[14-18]分别从认知功能和相关日常生活能力的不同角度向读者介绍了新的评定工具，以及我们对这些工具或方法的评判和分析，供大家参考。

4 结语与期望

认知功能的损害是脑外伤和脑卒中后导致残疾的重要原因。发达国家95%以上的康复机构为脑损伤患者提供认知康复服务。因此，早期诊断、早期治疗，以促进认知功能恢复和减少认知残疾为目的的康复训练也应当成为我国脑损伤康复的常规组成部分，它不但使患者受益，也将推动和促进我国认知康复专业水平的快速提高，实现与国际同行的接轨。我们也将继续分别对脑卒中、脑外伤认知康复训练疗效的持久性以及疗效机制等方面展开深入的探讨和研究。

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R493

B

1006-9771(2011)06-0512-03

[本文著录格式]恽晓平.基于研究证据的认知康复[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):512—514.

1.中国康复研究中心康复评定科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：恽晓平(1957-)，女，江苏丹阳市人，硕士，主任医师，教授，主要研究方向：认知评定与康复。

2011-06-09)