脑动静脉畸形颅内出血的急诊手术治疗体会

关东锋 陈乐琴

（1 山西省临汾市人民医院，山西 临汾 041000；2 山西师范大学，山西 临汾 041000）

脑动静脉畸形（AVM）是神经外科的常见疾病，占颅内病变的5%～9%，脑AVM破裂所致脑内血肿是神经外科常见的急症之一，是非高血压性自发性颅内出血的最常见原因[1]。有报道颅内动静脉畸形患者首发症状为颅内出血者占30%～55%，其中出血后病死率可达10%[2]。总结了2006年4月至2009年5月在急诊手术的动静脉畸形38例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例患者中，男21例，女17例；年龄8～61岁，平均23.6岁。本组中表现为头痛、呕吐及意识障碍，伴有单侧肢体力弱者13例，伴失语者4例。从出现症状到就诊时间为2～36h。入院后出现昏迷加深、瞳孔及生命体征改变者24例。2例为栓塞后出血，表现为癫痫发作、头痛、意识及言语障碍。活动后及情绪激动后起病13例。

1.2 AVM部位

入院后均行CT检查，幕上血肿36例，幕下2例，血肿位于左侧大脑半球22例，右侧大脑半球14例，额叶8例，颞叶12例，顶叶13例，枕叶3例。 幕下血肿2例在右小脑半球。按血肿量计算分为小血肿（＜20mL）2例；中等量（20～50mL）5例，大量（50～80mL）24例，巨大量（80mL）7例。2例患者导管内栓塞后分别于3和7h 突发意识障碍加深，行CT检查，发现在动静脉畸形附近有巨大血肿。

1.3 治疗方法

所有病例经病理和（或）DSA检查证实为AVM。全部病例行急诊手术治疗，9例因动静脉畸形的位置、大小、供血动脉与引流静脉及患者状况等原因，单纯行血肿清除术；其中23例在清除血肿同时，行动静脉畸形全切除；5例因病变位置较深且位于功能区或病变体积较大、术中出血较多，只行血肿清除加部分畸形血管电凝术；1例行血肿清除+供血动脉夹闭术。术中因脑压较高而行去骨瓣减压术28例；合并脑室出血行脑室外引流2例。

2 结 果

本组术后死亡3例，手术病死率7.9%，死亡患者死于术后脑肿胀，继发多器官功能衰竭。术后存活35例，轻度言语因难9例，单侧肢体偏瘫11例。本组38例，22例术后行脑血管造影检查，15例证实无异常血管染色，7例血管异常染色，行二次手术切除血管畸形。

3 讨 论

颅内血管畸形是颅内血管床的发育畸形，表现为颅内某一区域血管异常增多。根据其组织病理学特征分为4型：①动静脉畸形；②毛细血管扩张症；③发育性静脉异常；④海绵状血管瘤。其中以动静脉畸形最多见，占脑血管畸形的90%以上，主要是因为胚胎期影响了原始脑血管网的正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。

脑动静脉畸形是出血性脑血管疾病的常见病因，以脑实质内出血为发病特点[3]。颅内AVM多在30岁以下发病，以出血为首发症状者占50%～60%，癫痫者约为30%，其他约占10%[4]，AVM体积越小越易出血，位于深部的更易出血，大型AVM则癫痫更常见，30岁以下出血发生率高，30岁以上出现癫痫者为多。

脑AVM的诊断主要依靠脑血管造影（包括DSA、CTA和MRA）。其中以DSA的诊断为金标准，但若已有脑疝形成应采取急诊手术，术前可不行DSA检查。CT和MRI能清晰地显示血肿的大小、位置、血肿扩展方向、时期和可能伴随的病变如脑积水等。MRI因有独特的“流空效应”对颅内AVM的显示优于CT。CTA和MRA造影也可以提示病变的大小、范围、供血动脉和引流静脉的情况及局部“脑盗血”的程度。

有文献报道，动静脉畸形出血的相关因素为动静脉畸形的大小、引流静脉的方向、数目及其是否阻塞等。出血系由于动静脉畸形的静脉破裂所致。AVM出血的原因依赖于脑内血管的病理状态及血管灌注压的改变的情况。通常认为AVM的病理状态与出血的相关因素有：①动静脉短路，动脉血直接注入壁薄的静脉，在血流冲击下，易引起出血。虽然多房式结构形成大量引流单元，呈高排低阻状态，但在AVM血管团的不同部位可能存在血管阻力不均，故灌注压不同而出现局限性低排高阻区域，易于出血。②伴发动脉瘤，发生率6%～9%，是AVM出血的原因之一。一般认为血管团内动脉瘤较血管团外动脉瘤更易出血。③引流静脉的数量、通畅程度及部位直接影响畸形血管团内灌注压，与出血密切相关。一般认为脑AVM的引流静脉支越少（如单支引流），血管口径越小，部位越深越易出血。④栓塞术后出血原因考虑为导管内栓塞后，造成动静脉畸形微循环中正常灌注压的改变或破坏，从而导致其破裂。

脑AVM的治疗方法包括手术切除、栓塞和放射治疗等，术前可由神经外科、神经介入及放疗医师多学科的仔细评估，依据患者的临床状况、血管构筑、畸形血管团位置，采取相应的治疗方案。对已确诊的脑AVM的手术，目标是解决脑AVM的出血、盗血和占位对脑功能的影响。手术首先清除脑内血肿，从血肿腔的中心开始吸除血肿，达到迅速而充分的减压。

手术注意要点：①术前快速脱水降颅压；术中应严格控制血压，维持平均动脉压在正常或低于正常水平10～20mmHg，以利于术中分离，减少出血；术后72h，平均动脉压应控制在正常水平，以维持局部脑组织的血管自身调节，防止脑实质周围的再灌注损伤。②手术切口设计应尽量超过血肿范围，充分显露供血动脉、引流静脉和畸形血管团，尤其是脑深部的AVM，必要时术后去骨瓣减压。③AVM定位：脑皮层AVM肉眼可以看到；脑深部AVM可先用B超探查，准确定位血肿腔，穿刺血肿腔，清除部分血肿后沿血肿边缘寻找；皮层静脉粗大，动脉化的是引流静脉，可逆向跟踪寻找。④手术治疗：脑皮层AVM先用暂时阻断法判断供血动脉和引流静脉，紧靠血管团的部位切断供血动脉，再采用半弧形分离方法沿周围胶质增生带分离AVM，小心清除血肿后显露引流静脉最后切断将畸形血管团整块切除。脑皮层下畸形血管一般位于血肿边缘与脑组织交界处，故发现病变后沿病变周围的脑组织进行分离，但要避免深入AVM内，以免造成难以处理的大出血。大部分血肿清除后对血肿壁四周粘连紧密的血凝块，不必强求清除，此处往往是AVM的破裂处。切除非功能区AVM时不必太靠近病变部位，以免术后残留AVM组织。⑤手术的重点是术中止血。先确认进入血管团的供血动脉，首先将供血动脉分离出几个毫米，电灼血管壁，待血管壁挛缩，颜色逐渐变黄至发白后，靠近血管团处切断，断端再电灼1～2次。最常见也最难以控制的出血发生在畸形血管团深部，主要来自豆纹动脉或脉络膜动脉等穿通支。由于这些穿支动脉管壁薄，管径细，相对电灼反应收缩不佳，此时可使用小功率、长时间电灼，同时要不断在电镊尖端滴水，减少血管粘连，避免血管撕脱出血。对经上述处理仍收缩不良的血管，可以考虑采用银夹或小动脉瘤夹夹闭。⑥丘脑底节区的AVM，更易于出血。大脑后部，后颅窝的AVM深部引流多注入Galen静脉，而Galen静脉是静脉狭窄最常见部位，加上深部AVM供血动脉粗短，故畸形血管团内压力过高，易出血。小脑AVM多引流至Galen静脉，部位深在，且都有一个共同特点，即可以扩展到大脑脚和桥脑区，基底动脉的桥脑分支参与供血，造成手术切除困难。

综上所述，在脑AVM出血的急性期，手术干预对预后意义重大，只有彻底清除血肿、切除畸形血管团才能解除脑疝、防止再出血及继发性脑血管痉挛的发生，对挽救患者生命有重要意义，且有助于降低总病死率。

[1]Tanaka Y,Furuse M,Iwasa H,et al.Lobar intracerebral hemorrhage：etiology and a long-term follow-up study of 32 patients [J].Stroke,1986,17(1)：51.

[2]王忠诚,杨俊.800例颅内动静脉畸形的外科治疗[J].中华神经外科杂志,1992,8(3)：158-160.

[3]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社,2001：866-872.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：638.