微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石

杨晓荣 蚌凌青 刘裔道 刘德志 思 明 梁 元

（云南省德宏州医疗集团人民医院泌尿外科，云南 德宏 678400）

输尿管上段结石是泌尿外科常见的疾病，一般采用传统的体外冲击波碎石（ESWL）的治疗方法，但是疗效多不理想[1]，尤其对于某些特殊的硬度极高结石，不仅冲击所需的能量大，复震次数多，潜在危害大，治疗周期长，而且残石颗粒大、再结石发生率高[2]。近年来由于医疗设备和医学科技的不断进步，腔道泌尿外科微创手术的创伤进一步减小。微创经皮肾镜钬激光碎石术是近年来临床上治疗输尿管上段结石的新方法，为探讨其疗效，开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月至2009年10月期间应用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗69例输尿管上段结石患者的病例资料，其中男47例，女22例，年龄27～69岁，平均年龄43.49岁。结石位于左侧输尿管上段39例，右侧30例。合并同侧肾结石11例。患者均由B超、KUB、IVP及CT确诊，且均有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法

应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜、液压灌注泵及国产科瑞达钬激光机，应用美国GE公司C臂X线为定位设备。采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，患者先取截石位，膀胱镜经尿道逆行向患侧输尿管插入输尿管导管（5F或6F），并留置双腔气囊尿管。然后患者改为俯卧位，腹部下垫枕，使腰背成一平面，常规消毒铺单。经输尿管导管逆行注入复方泛影葡胺液（30%），以显示肾盂肾盏。选择腋后线和肩胛下角线之间、11肋间或12肋下区域为进针点，18G肾穿刺针在C臂X线透视下向中盏穿刺，进入中盏或肾盂后，拔出针芯，有尿液流出证实穿刺成功。经穿刺针置入斑马导丝，从8F筋膜扩张器开始，以2F的增幅递增，逐级扩张至16～18F。推入peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾通道。Wolf F8/9.8硬性输尿管镜经peel-away鞘进入集合系统，通过肾盂输尿管移行部进入输尿管上段，发现结石后用钬激光（功率设置为0.8～1.2J/20～30Hz）击碎结石，将结石打为细沙状。一般不用取石钳钳取，而是采用液压灌注泵和输尿管导管注水冲洗的方法将结石冲出。碎石后全部患者常规放置双J管及肾造瘘管，术后2～3d拔除肾造瘘管，2～4周拔除双J管。

1.3 研究方法

采用回顾分析法，将研究对象的临床资料进行研究，探讨手术疗效以及临床价值。

1.4 统计学处理

采用Microsoft Excel建立数据库，运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2 结 果

69例患者均一次穿刺成功，其中Ⅰ期手术成功61例，其余8例因术中出血视野不清，止血处理后Ⅱ期手术获得成功。术后2～5d复查腹部平片（KUB），结石基本取出，部分患者有少许碎石残留，结石清除率为86.96%（60/69）。残留结石经ESWL治疗1～2次，术后1个月复查排石率100%。术中出血10～400mL，术中无输血，1例患者术后出血较多，输血400mL。无胸膜、腹膜、结肠及其他脏器的损伤，无中转开放手术。治疗后患者顺利出院，12月后复查35例，患者肾功能无明显损伤。

3 讨 论

微创经皮肾镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石是近年来兴起的新技术。钬激光主要依靠热效应发挥碎石作用，它的瞬时功率可以达到10kW[3]，足以粉碎各种成分和密度的结石。通过“钻孔效应”，结石被汽化、粉碎。而且钬激光的组织穿透深度＜0.5mm，因此对周围组织的损伤极小，术后患者也不易发生碎石部位黏膜的出血，亦不会形成瘢痕导致输尿管狭窄，且对患者的生命体征影响小，取石成功率高、创伤小、恢复快、住院时间短等优点。所以钬激光是较为理想的碎石工具。本研究中，微创经皮肾镜联合钬激光治疗输尿管上段结石疗效显著，69例患者均碎石成功，患者顺利出院，提示了钬激光治疗的价值，值得临床推广应用。

回顾性分析资料中，有8例患者因术中出血视野不清，止血处理后Ⅱ期手术方获得成功。总结了一下几点手术注意事项：①手术的关键在于穿刺点的选择及建立操作通道。穿刺点的选择应根据C臂X线机定位下逆行注造影剂情况来确定，术者可以在X线引导下看清楚目标肾盏、进针方向、导丝置入情况及扩张的深浅度。目标肾盏一般选择肾后组中盏，穿刺肾中盏可顺利进入肾盂到达输尿管上段，并能进入上、下肾盏，对于合并同侧肾结石者可兼顾取石。穿刺时应注意进针的方向及角度，为减少术中出血应尽量从肾背侧Blodt“无血管区”穿刺进入肾盏；应尽量减小进针方向与输尿管纵轴的夹角，避免因夹角过大造成进入输尿管困难，更重要的是能避免因输尿管镜操作摆动幅度加大而造成的肾实质撕裂损伤，从而减少出血对手术的影响。导丝尽量置入输尿管内，对于无法进入输尿管的应尽量保证其置入够长，避免扩张时导丝脱出。扩张时应注意扩张的深度不能过深，最好在X线监视下精确扩张，避免穿破肾盂或损伤肾门大血管及相邻脏器，造成严重的并发症。②碎石时应选择200μm的光纤，且钬激光光纤头距输尿管镜面应＞0.5cm。200μm的光纤激光能量6～8J，具有较大的活动度，可以避免因操作不稳而损伤输尿管;同时保持0.5cm以上的距离是为了防止碎石时微爆破产生的碎石或激光束本身的能量易损伤输尿管镜面。③不能过度烧灼结石周围的息肉，否则容易引起输尿管狭窄甚至闭锁。

[1]李逊,雷鸣,袁坚等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(7)：388.

[2]李逊,曾国华,吴开俊等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(9)：516.

[3]刘永达,袁坚,李逊等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志,2006,8(4)：479.