垂体肿瘤的长期随访治疗及人文关怀

杜函泽，李 康，朱惠娟，杜红伟，潘 慧

1吉林大学 白求恩医学院临床医学七年制，长春 130061 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科，北京100730 3吉林大学 白求恩第一医院儿科，长春 130061

·垂体下丘脑疾病的诊治论坛综述·

垂体肿瘤的长期随访治疗及人文关怀

杜函泽1，李 康2，朱惠娟2，杜红伟3，潘 慧2

1吉林大学 白求恩医学院临床医学七年制，长春 1300612中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科，北京1007303吉林大学 白求恩第一医院儿科，长春 130061

垂体瘤作为一种颅内肿瘤，由于近年神经影像学技术的发展，其新发病例有升高的趋势。目前常见的治疗方式有手术治疗、放射治疗和药物治疗。本文主要探讨长期治疗和随访在非手术治疗的垂体瘤患者中的应用，并探讨其对垂体瘤预后的影响。同时，随着医学模式从生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，对患者的治疗不应该仅停留在对疾病的生物学治疗，更应该加强对患者的人文关怀，以关注患者的心理变化，增强患者战胜疾病的信心并提高其生活质量。

垂体瘤；随访治疗；医学人文关怀

垂体瘤作为颅内第三大肿瘤，发病率约1/10万。随着近年神经影像学技术的逐渐发展，更多的垂体肿瘤患者被确诊，使得垂体瘤的发生率出现升高的趋势。目前对垂体肿瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗和药物治疗。患者在接受治疗的过程中生理状态、心理状态都有不同程度的改变。因此医生在治疗患者躯体疾病的基础上更应该注重加强对患者的人文关怀。

垂体肿瘤的临床特点及手术治疗现状

垂体瘤是一组从垂体前叶和垂体后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，其中垂体腺瘤占绝大多数[1]。垂体肿瘤所致临床表现主要包括两方面：(1)垂体肿瘤的压迫症状，多表现为头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿，因垂体瘤压迫视神经引起视力、视野障碍，有些患者可出现海绵窦综合征和脑脊液鼻漏等症状。(2)垂体腺瘤所致体内激素的紊乱：由于垂体瘤分泌不同激素，临床上呈相应的垂体激素分泌增多表现，如根据细胞所分泌的激素不同，可分为催乳素瘤(prolactinoma, PRL)、生长激素瘤、促肾上腺皮质素腺(adrenocorticotropic hormone，ACTH)瘤、促甲状腺素瘤等，或由于腺瘤体积增大，正常的垂体组织受压而萎缩，从而出现激素分泌减少，即垂体前叶功能减退症。

垂体肿瘤的手术治疗是根治性的治疗方法，目前多采用经鼻-蝶窦入路术式。由于其创伤及并发症发生率远小于经颅手术，该术式逐渐被神经外科医生所接受。有研究表明，经蝶显微手术治疗ACTH瘤、PRL瘤及无功能腺瘤等垂体肿瘤的效果好于传统经颅手术，并发症的发生率也大大降低[2-5]。

但是手术治疗会带来各种并发症(如尿崩症和腺垂体功能低下症等)，且部分巨腺瘤(直径大于1cm)在术后 5 年内复发，并且由于患者的经济状况、对术后并发症的担心或患者存在基础疾病难以耐受手术，许多患者不能或不愿意选择手术治疗，这类患者常选用药物治疗或放射治疗作为主要的治疗手段。

垂体肿瘤的非手术治疗及长期随访

垂体肿瘤的非手术治疗并不以切除瘤体为目标，其主要治疗目的是在带瘤生存的前提下，改善患者的生活质量，缓解症状，常见的有以下几种情况。

垂体肿瘤的放射治疗放射治疗适用于年老体弱不适于手术的患者，通过放射线照射肿瘤组织使肿瘤缩小，以达到缓解症状的目的。Kong等[6]在对125例垂体肿瘤患者放射治疗后经过36.7个月的随访后发现治疗后仅有3.2%的患者肿瘤增大，76.3%的患者在治疗4年后激素分泌水平恢复正常，但11.5%的患者在治疗后出现垂体功能低下的并发症。另有研究表明，在垂体肿瘤术后应用放射治疗可以取得更好的治疗效果[7-8]。

药物治疗分激素拮抗性治疗和激素替代治疗，其治疗原则是恢复患者内分泌紊乱的情况，改善临床症状，缩小乃至消除肿瘤，主要分为以下两种情况。

对分泌性垂体微腺瘤的激素拮抗性治疗：对一部分垂体功能亢进者，可以使用药物治疗。如PRL瘤的治疗常以溴隐亭、培高利特等药物为主，有研究表明溴隐亭可使80%～90%的PRL微腺瘤患者恢复正常的PRL水平，60%～75%的大腺瘤患者用溴隐亭治疗后不仅PRL水平恢复正常，并且肿瘤的缩小程度在50%以上[9]，因此溴隐亭成为治疗PRL瘤的首选药物。同样，近年发现生长抑素类似物如奥曲肽等药物对治疗生长激素瘤和促甲状腺素瘤有一定的疗效[10-11]，而对于无法手术或手术失败的ACTH瘤，药物治疗也是一种可供选择的方法，使用D2激动剂卡麦角林干预 D2受体阳性的 ACTH 瘤后，ACTH分泌明显下降[12]。

对垂体功能低下的激素替代治疗：垂体功能低下见于以下两种情况，一是由于腺瘤体积增大，正常的垂体组织受压而萎缩，引起垂体促激素分泌减少和相应周围靶腺萎缩；二是垂体瘤患者进行手术或放射治疗后对正常垂体组织造成破坏而产生的继发性垂体功能低下。对于腺垂体功能减退的基本治疗原则是根据靶腺受损的情况给予适当的激素替代治疗。但是Dekkers等[13]在一项对99例无功能腺瘤患者的调查中发现，在对这些患者进行治疗后，其生活质量均有不同程度的下降。同样，Mukherjee等[14]在一项包括98例生长激素缺乏患者的研究中发现，虽然在对这些患者给予生长激素替代治疗，但其生活质量也有不同程度的下降。

目前虽然经蝶鞍手术治疗是治疗垂体瘤的首选方法，但是由于各种原因一部分患者选择非手术治疗，在对这类患者的治疗过程中，更主要的是缓解症状和保证带瘤生存。

加强对垂体肿瘤患者的人文关怀

随着时代的变化，目前医学模式已经逐渐由生物医学模式逐渐转变为生物—心理—社会医学模式，而患者在患病过程中生理状态、心理状态都有着不同程度的改变。因此作为医生应更多关注 “生病的人”，而不是“人的疾病”，对患者的治疗应不仅仅停留在生理层面，对患者的心理问题也应予以关注。增加对患者的人文关怀有助于帮助患者树立战胜疾病的信心并提高其生存质量[15]。在对垂体瘤患者的诊疗过程中，更应从以下方面增强对人文精神的关注。

医生是否过于依赖生物学治疗随着科学技术的发展，各种新技术更加注重如何在尽量减少损伤正常组织的情况下达到治疗目的。然而很多医生却把如何“治愈”患者看成治疗的全部内容，当成实用医学的全部。这存在两个认识误区：一是把手段错当成了目的，治疗成了医学的最终目标和全部；二是过于看重生物学治疗，而舍弃包括心理安慰、社会帮助等其他许多同样具有呵护生命、促进健康作用的手段和方法[16]。在垂体瘤的治疗中，医生不应该把眼光局限在消除肿瘤、治愈疾病的层面，更应该重视心理、社会因素在健康和疾病中的作用。手术仅是治疗的一个组成部分，而不能被认定为治疗的全部。有研究表明垂体瘤的患者在患病后的生活质量均有不同程度的减退[13-14]，因此医生更应该在治疗的基础上注重患者心理和生理的康复，提高患者的生活质量更是治疗的重点。

更应关注患者的心理变化，并给予指导和治疗作为垂体瘤患者，其心理情绪的变化由多方面因素引起，医生应加以区分并积极给予指导和治疗。

首先，患者在得知自己患病后心理会发生转变。美国学者库伯勒—罗斯把晚期临终患者的心理活动分为5个阶段， 即否认期一愤怒期一协议期一抑郁期一接受期[17]，同样，在垂体瘤患者中，也会出现相似的心理活动。由于患病后患者的角色由健康的正常人转变为患者角色，其心理发生巨大变化，常易出现悲观、失望、焦虑、抑郁等一系列精神症状。这种医源性心理负担对病情本身和后期治疗都是十分不利的。医生在告知患者病情的同时，应当详细介绍垂体瘤的基本情况，使患者对其疾病更加了解，并积极配合医生的治疗，以达到更好的治疗效果。

其次，患者在一系列诊疗过程中可发生心理的变化。垂体瘤作为一种良性肿瘤，患者的带瘤生存期一般很长。故对垂体瘤患者的治疗过程可以认为是医护人员协助患者与肿瘤长期斗争的过程。在长期的诊疗过程中，患者的心理状态会随着疾病的病情变化而发生改变，如一部分患者在垂体瘤术后可能出现垂体前叶功能减退症，需要长期接受激素替代治疗，对于患者而言，相当于在疾病诊断后的第二次打击，患者可能出现悲观、失望情绪，甚至对诊疗过程提出质疑。医生应细致了解患者在治疗过程中的状况，并积极给予干预。同时对患者的心理治疗也有助于疾病的治疗。

再次，垂体瘤疾病本身也会引起患者的心理变化。如部分垂体瘤可引起头痛症状，并压迫视交叉，引起视功能障碍，包括视野缺损和视力下降。患者突然发生或逐渐发生的视功能障碍，会引起患者的恐慌，这种突然的负性心理刺激会对患者造成心理应激反应，对患者的心理和生理均产生不良影响[18]。同样垂体瘤引起的机体的内分泌功能紊乱，如促甲状腺素瘤引起的中枢性甲亢，患者表现为易激动、精神过敏、失眠紧张、焦虑烦躁、多疑等精神神经系统症状；青少年的垂体巨腺瘤引起生长激素、甲状腺素分泌减少，引起生长发育障碍、身材矮小、记忆力减退等，患者会产生自卑、抑郁等心理变化；而泌乳素瘤导致高泌乳素血症，女性患者表现为闭经、泌乳和不育，男性患者则表现为乳腺发育甚至溢乳、阳痿、性欲减退等，影响患者的正常生活。这些情况都会对患者的心理产生不良影响，影响患者的生活质量。因此医生不仅需要调节患者的内分泌水平，给予药物治疗，同时更应该关注这类患者的心理改变，巧妙地运用关怀性沟通，耐心地倾听患者的忧虑和恐惧，了解患者尚未表达的需要，并给予尽可能的帮助和建议，使患者乐观积极地面对自己的疾病并配合医生的治疗。

加强对患病弱势群体的关注当患者的社会角色发生转变，作为弱势群体，患者具有更敏感的心理变化，临床常见的情绪变化有：恐惧、焦虑、抑郁、悲伤、愤怒与认命等[19]。

作为医生，首先应该关注患者心理需求，体察患者情感。医生很难对患者的患病体验有亲身感受，但医生需要从患者的角度考虑问题，了解患者的痛苦体验。在医疗服务中，医生的关注不应该仅是收集疾病诊断依据的一个机械过程，更应该是体察患者丰富情感，建立相互信任的一种交流。医生才会在提供医疗服务同时，满足患者的安全需要、爱和尊重的需要，才能鼓起他们战胜疾病的勇气和信心[20]。

其次，医生应加强与患者的沟通及随访。由于垂体瘤的慢性病程，常需要长期的药物治疗，而患者缺乏医学的专业知识，存在错误执行医嘱的可能，对治疗和预后造成不利的影响。因此医生更应注重应用指导—合作型医患关系与患者沟通。同时加强患者的随访，建立完善的随访复诊档案。医生加强随访了解患者的病情变化，及时发现问题并修正治疗方案，医生与患者合作共同治疗疾病，会达到更好的效果。

最后，医生应协助患者树立战胜疾病的信心。医生不应将目光停留在诊断和治疗疾病上，在治疗垂体瘤的同时，关注并干预患者的不良心理变化，其治疗的最终目的是提高患者的生活质量。如在适当的时间举办“青少年垂体瘤患者夏令营”或“医患联欢晚会”文娱活动等，给患者提供一个交流的平台，分享治疗经验，互相鼓励，重新树立患者对抗疾病的信心，提高生活质量，帮助患者重新融入社会。

综上，随着社会医学模式的改变，对患者的治疗中医生更应该注重对患者的人文关怀及长期随访，从心理和生理层面对患者的疾病进行干预，从而使患者了解自身疾病并积极配合医生接受治疗，改善疾病的预后并提高生活质量。

[1] 雷霆，舒凯，李龄. 垂体腺瘤的诊断与治疗[J].临床内科杂志，2008, 25(9):581-583.

[2] Abosch A，Tyrrell JB，Lamborn KR，et al. Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results [J].J Clin Endocrinol Metab, 1998, 83(10):3411-3418.

[3] Hammer GD, Tyrrell JB, Lamborn KR, et al. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease: initial outcome and long-term results [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(12):6348-6357.

[4] Losa R, Mortini P, Barzaghi R, et al. Surgical treatment of prolactin-secreting pituitary adenomas: early results and long-term outcome [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(7):3180-3186.

[5] Dekkers OM, Pereira AM, Roelfsema F, et al. Observation alone after transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary macroadenoma [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(5):1796-1801.

[6] Kong DS, Lee JI, Lim do H, et al. The efficacy of fractionated radiotherapy and stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: long-term results of 125 consecutive patients treated in a single institution [J]. Cancer, 2007, 110(4):854-860.

[7] Biermasz NR，Van Dulken H，Roelfsema F. Long-term follow-up results of postoperative radiotherapy in 36 patients with acromegaly [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85(12):2476-2482.

[8] Attanasio R, Epaminond P, Mottie E, et al. Gamma-knife radiosurgery in acromegaly: a 4-year follow-up study [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(7):3105-3112.

[9] Freda PU, Andreadis CI, Khandji AG, et al. Long-term treatment of prolactin-secreting macroadenomas with pergolide [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85(1):8-13.

[10] Renato C, Roberto A, Marcella M, et al. Four-year treatment with octreotide-long-acting repeatable in 110 acromegalic patients: predictive value of short-term results [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88(7):3090-3098.

[11] Ayuk J, Stewart SE, Stewart PM, et al. Long-term safety and efficacy of depot long-acting somatostatin analogs for the treatment of acromegaly [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(9):4142-4146.

[12] Pivonello R, Ferone D, de Herder WW, et al. Dopamine receptor expression and function in corticotroph pituitary tumors [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(5):2452-2462.

[13] Dekkers OM, van der Klaauw AA, Pereira AM,et al. Quality of life is decreased after treatment for nonfunctioning pituitary macroadenoma [J]. J Clin Endocrinol Metab,2006, 91(9):3364-3369.

[14] Mukherjee A, Tolhurst-Cleaver S, Ryder WDJ, et al. The characteristics of quality of life impairment in adult growth hormone (GH)-deficient survivors of cancer and their response to GH replacement therapy [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90(3):1542-1549.

[15] 卢建敏. 关于医学人文关怀的几点思考 [J]. 医学与哲学, 2005, 26(4):38,46.

[16] 何裕民. 大灾后的沉思：医学为何[J]. 医学与哲学, 2008, 29(7):2-3.

[17] 霍忠超，王雪玲. 晚期癌症患者临终关怀的探讨[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2000, 7(2):84-85.

[18] 蔡明，王国斌. 对肿瘤患者临终关怀的思考[J]. 医学与社会, 2007, 20(6):9-10.

[19] 方明，吴萍，肖蕾，等. 从人本主义需要谈医学人文关怀[J]. 中国医学伦理学, 2008, 21(6):144-145.

[20] 洪鸿, 孙红. 医学人文精神的心理学意义及其实践途径[J]. 中国医学伦理学, 2005, 15(4):27-28.

Long-termFollow-upandHumanisticCareforPatientswithHypophysealTumor

DU Han-ze1,LI Kang2, ZHU Hui-juan2, DU Hong-wei3, PAN Hui2

1Department of Clinical Medicine, Norman Bethune College of Medicine, Jilin University, Changchun 130061，China2Department of Endocrinology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730，China3Department of Pediatrics, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130061，China

PAN Hui Tel：010-65295819，E-mail: ph3610@gmail.com;
DU Hong-wei Tel: 0431-88782459，E-mail：dhw_101@126.com

The number of new cases of hypophyseal tumor increases along with the advances in neuroimaging technology in recent years. The common treatment models include surgical treatment, radiotherapy, and medical therapies. This article discusses the application of long-term follow-up in non-operative hypophyseal tumor patients and its influence on the prognosis. Meanwhile, since the medical mode has switched from biomedical model to biopsychosocial medical model, management of hypophyseal tumor should not be limited in its biological aspect, but also from the perspective of psychology by providing more humanistic care to meet the patients’ psychological needs.

hypophyseal tumor； follow up； humanistic care

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：116-119

潘 慧 电话：010-65295819，电子邮件：ph3610@gmail.com;
杜红伟 电话：0431-88782459，电子邮件：dhw_101@126.com

R584 ；R739.41

A

1000-503X(2011)02-0116-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.003

2011-01-24)