玻璃体切割术治疗感染性眼内炎的护理

李桂荣 韦赜容 施丽萍

（广西壮族自治区人民医院眼科，广西 南宁 530021）

感染性眼内炎是一种急性严重的致盲性眼病，也是眼球穿通伤和眼内手术最严重的并发症。微生物侵入眼内组织后生长繁殖，炎性反应迅速波及眼的各种结构，如不及时治疗最终导致视力丧失，眼球摘除，值得高度关注。由于血-视网膜屏障阻碍了药物由血流进入眼后段，即使全身及单纯玻璃体腔内注药也不能在玻璃体腔内达到有效的药物浓度，仍然会对视力造成损伤。随着玻璃体切割手术的广泛运用，联合玻璃体腔内注药目前已成为治疗本病的主要手段。现将广西壮族自治区人民医院2007年以来应用玻璃体切割手术治疗感染性眼内炎的疗效及护理，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者22例，其中外伤性眼内炎16例，基层医院转入白内障术后感染眼内炎6例。男17例，女5例；年龄8～83岁，平均年龄58岁。16例外伤性眼内炎中玻璃体混浊10眼，眼内异物4眼，合并视网膜脱离2眼。致伤原因：鞭炮伤8例，金属异物进入眼内5例，剪刀刺伤1例，农作物击伤1例，玩具枪击伤1例。6例白内障术后感染眼内炎时间均为术后第1天。本组患者临床表现较重：视力下降、畏光、流泪、疼痛、眼睑肿胀等症状，结膜严重混合性充血，角膜水肿混浊，前房大量渗出、积脓，晶体混浊呈黄白色反应，玻璃体絮状、眼底窥不清。B超显示玻璃体混浊。术前视力光感至指数/20cm，入院24小时内均行玻璃体切除术，出院视力0.05～0.3者18例，占81.8%。

1.2 方法

本组22例感染性眼内炎中单纯行玻璃体切割术8例，玻璃体切割联合眼内激光4例，联合眼内填充术8例(硅油充填术5例、注气术3例)，眼内容剜出2例。20例感染眼内炎患者均行玻璃体切割及玻璃体腔内注药术，注射药物为万古霉素2mg，术中切取玻璃体液作细菌、真菌涂片及培养+药敏，术后全身两联用广谱抗生素（如万古霉素、复达欣），局部滴抗生素及激素类眼药水（如典必殊眼药水），并每天用1%阿托品眼凝胶点眼散瞳2次。

1.3 结果

22例患者中，术后视力≥0.3，10例；0.05～0.2，8例；眼前指数，2例；眼内容剜出，2例。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

眼内炎患者多为急诊入院，需要急诊手术和积极抗感染治疗。入院后即给予两联广谱抗生素全身应用，抗生素和抗真菌药频繁交替点眼；1%阿托品或美多丽眼水强力扩瞳；根据病情取平卧位或半卧位，注意观察有无合并颅脑、颌面部的损伤。常规做血常规，心电图检查，异物者做眼眶X线片，必要时行CT检查。全麻患者禁食禁饮，防止术中恶心、呕吐。术前常规应用止血、镇静药物。术眼结膜囊用5%聚维酮碘生理盐水充分清洁。

2.1.2 心理护理

白内障术后眼内感染的患者由于刚经历手术，复明心理与手术效果的预期相差甚远，同时术眼疼痛、视力下降等感染症状，使患者难以面对现实，多表现焦虑、恐惧等负性情绪反应。而外伤性眼内炎的患者是在其没有任何思想准备的情况下突然遭受打击，致使眼睛受伤，受伤后均表现为紧张不安、焦虑，迫切希望尽快得到处置。掌握好患者的心理表现后耐心地向患者做好科室的环境介绍，讲解疾病的发生发展过程及紧急手术的目的、麻醉方式、术后的注意事项、体位等，使患者入院后快速的消除陌生感，对自己的病情有大概的了解，缓解焦虑和恐惧，同时还例举术后良好的病例以增强患者的治疗信心，我们紧张而有序的工作也增加了患者对医护人员的信任感，主动积极配合治疗和护理。本组2例患者因未能及时来广西壮族自治区人民医院治疗，延误手术时机，最终眼内容剜出。

2.1.3 床边隔离

本组病例均为外源性感染，在细菌学检测未出结果前，为避免交叉感染，应做好隔离护理：安排住单房，同类病例可住同病房，床头挂隔离牌以示提醒；眼部用药，检查仪器专用；患者床头柜备手消毒液，告之擦眼泪后必需用消毒液消毒手方可触摸其他物品，不能随意串病房；每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床旁桌、椅、柜、门扶手等常触及的地方；接触过患者的器械经初步浸泡消毒后，再送供应室处理，用过的棉签等严格按感染性医用垃圾处理；护士给患者做完治疗后及时进行手消毒方可进行其他患者的操作。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察及护理

①佩戴眼罩保护术眼，观察术眼敷料是否清洁、有无渗血渗液情况，如有渗湿及时更换。②观察眼部疼痛的性质、发生的时间，由于术前的炎症反应及术中的牵拉，术后常有眼部胀痛伴恶心、呕吐等现象，需要时遵医嘱给予补液、止吐等药物治疗。随着炎症的有效控制疼痛一般于手术后1～2d消失，若3d后疼痛仍不减轻或逐渐加重，应及时报告医师处理。③术后每天观察眼部分泌物性质，结膜充血程度，在裂隙灯下观察术眼角膜有无水肿、前房是否清亮等情况，若病情表现趋向恶化，应紧急处理。严密观察眼压变化，眼压＞30mmHg时及时报告医师进行降眼压处理，本组3例术后眼压波动在29.6～42.2mmHg，给予20%甘露醇250mL静脉输入、口服醋甲酰胺、局部滴噻吗心胺和派立明眼药水后眼压降至正常。④术后用药根据细菌培养+药敏结果，全身和局部应用有效抗生素、糖皮质激素，密切观察药物疗效及不良反应，确保用药安全；阿托品眼凝胶强力散瞳，麻痹睫状肌，减轻术后炎性反应及渗出，并有利于术后眼底的观察。⑤避免一切可能引起眼球受压或被感染的因素。如咳嗽、打喷嚏、弯腰、用力排便、脏水洗脸、不洁净的毛巾擦眼等。

2.2.2 体位护理

全麻未清醒患者去枕平卧、头偏向健侧，保持呼吸道通畅，完全清醒后按医嘱采取相应体位。眼内填充者术后采取对抗体位，使视网膜处于最高位，利于气体或硅油有效顶压视网膜，使视网膜平伏，并向患者交待保持此特殊体位的重要性。为了减轻特殊体位带来的各种不适症状，可教会患者采取俯卧位、低头坐伏、半卧位、侧卧位等多种姿势交替进行，并配备各种护理用具如腰垫、井字头架、软枕等，以缓解特殊体位带来的不适。

2.2.3 饮食指导

全麻患者清醒6小时后进水，给予流质或半流质饮食，且少量多餐。局麻者可半流食和软食，避免过度咀嚼运动，易给新鲜水果、蔬菜、高蛋白、易消化的食品，对呕吐严重不能进食者应给予及时止吐、补液处理。

3 出院指导

保护术眼，避免碰撞、揉搓术眼。注意卫生，预防术眼的再次感染及并发症的发生，教会患者及家属正确滴眼药水的方法，提供专家出门诊的时间安排、咨询电话等。3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，避免用眼过度，保证睡眠质量。行硅油填充术的患者，出院后仍要保持俯卧位或侧卧，避免仰卧位，并详细讲解正确卧位目的及意义，是为了减少因硅油而产生的术后并发症。出院后1周复查，以后根据本次复查情况而定下次复诊时间，如出现眼前闪光、视物变形、黑影、眼红痛、视力下降等症状时，应及时到医院检查。待视网膜平复维持3～6个月时回医院取硅油。

4 小 结

白内障术后感染性眼内炎虽然发病率较低，其发生率目前约为0.02%～0.5%，但其进展快、破坏性大，预后差[1]，因此最根本的办法还是注意围手术期的各个环节，注意避免眼内炎的危险因素。眼球穿通伤是眼内炎最常见的致病因素，尤其是有异物存留者，一旦发生应及时行眼内异物取出，将眼内炎的发生率降至最低，因此应加强宣传对眼外伤的防护，从而在根本上预防外伤性眼内炎的发生。目前眼内炎的治疗原则是迅速降低眼内微生物的浓度和促使玻璃体内抗生素的扩散及广泛分布[2]，玻璃体切割术去除了浑浊的玻璃体和积脓，也清除了感染病菌和细菌毒素，使注射的抗生素有效的发挥作用。由于抗生素药物对视网膜的毒性作用，故对每一病例注射药物种类、浓度和剂量的选择均十分重要，原则是既要达到治疗有效，又不能造成视网膜的毒性损害为准。临床上我们在遇到此类急症患者时应迅速协助医师完成必要的实验室检查，以提高病原学检查阳性率，进行有针对性强有力的全身和局部抗感染治疗，同时也为手术争取了时间，通过采取有效的护理措施，对眼内炎症的控制及视力提高能起到积极作用。

[1]石一宁.白内障术后眼内炎的诊断与治疗(附3例报告)[J].中国中医眼科杂志,2008,18(6):333-335.

[2]李聪伶,李秀云.玻璃体切除玻璃体腔注药治疗感染性眼内炎[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(3):200.