急性脑卒中合并肺炎的治疗体会

王福英 王忠东 范凌虹

（1 黑龙江省依安县人民医院，黑龙江 齐齐哈尔 161500；2 哈尔滨铁路疾控牡丹江分所，黑龙江 牡丹江 157000）

现将依安县人民医院近期救治的急性脑卒中并发肺炎30例病例资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

同期共收治急性脑卒中患者50例，出血性脑卒中患者25例，缺血性脑卒中患者25例，并发肺炎（肺炎组）24例占48%，其中男性10例，女性14例；年龄在50～70岁之间，平均年龄为65岁，未发肺炎者26例两组在性别年龄上差别无统计学意义。

1.2 诊断标准

①有咳嗽等呼吸道症状；②肺部听诊出现干、湿性音或不同程度的肺部实变体征；和或不同程度的肺部实变体征；③体温＞37.5℃，伴有白细胞计数10×109/L或中性粒细胞比≥0.9；④X线胸片呈炎症性改变；⑤痰培养可获得病原菌。

2 结 果

肺炎发生的时间：肺炎在急性脑卒中3d内发生12例（占50%），4～7d发生6例（40%），8～14d发生4例（占16%），2周以上发生2例（8%）。

3 讨 论

3.1 肺部厌氧菌感染的诊治

脑血管病易发生呼吸系统的吸入性感染，吸入性感染厌氧菌的检出率为60%～100%，其中1/3～1/2为单纯厌氧菌感染。厌氧菌感染与其他致病菌感染一样，其疾病的转归与机体的抵抗力及细菌的致病力有关。对厌氧菌感染的治疗，目前疗效最佳者当首推甲硝唑之类的药物，甲硝唑的组织渗透力较强，疗效可靠，可与多种药物联合用药。用法可静脉滴注甲硝唑500mg，每日2次，或口服0.4g，每6～8小时一次。不良反应较小，主要为胃肠道反应及对肝功能的影响。替硝唑是甲硝唑的换代产品，其半衰期长而不良反应小，口服用药每日一次即可，首次给药2.0g，以后每日1.0g。喹诺酮类药物特美力（环丙沙星）对厌氧菌感染有效，在考虑有厌氧菌感染的混合感染时，可选用特美力200mg静脉滴注，每日2次，常可收到较佳疗效。其他如大剂量青霉素、头孢菌素、林可霉素、氯霉素等，均对厌氧菌有一定作用，可资选用。

3.2 假单孢铜绿杆菌感染的治疗

假单孢铜绿杆菌为院内感染的主要致病菌，且多为耐药菌，反复或长期住院者，抵抗力低下的慢性患者，在感染假单孢铜绿杆菌后可成为条件致病菌，且一旦带菌即永久带菌。

假单孢铜绿杆菌所致呼吸系统感染可分为轻型（支气管炎型）及重型（肺炎型），临床多数为轻型。其轻型的临床表现与慢性支气管炎无明显区别，但由于耐药菌株多，一般的抗生素疗效较差。重症患者常为合并有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等老年体弱者，尤其是行气管插管或气管切开24～48小时后发生的呼吸道感染，几乎均为假单孢铜绿杆菌感染。

痰培养加药物敏感试验，对诊断假单孢铜绿杆菌感染具有重要参考价值。但是，由于取痰过程易受污染，故最好应用纤维支气管镜取痰或环甲膜穿刺取标本。若条件不允许，应一般连续3次取痰培养加药物敏感试验，并结合临床情况才有参考价值。

勿滥用抗生素及免疫抑制剂，对气管插管或气管切开的患者加强护理，防止交叉感染，缩短脑血管患者的住院时间等，是防止假单孢铜绿杆菌感染的重要措施。目前治疗该病菌呼吸系统感染的有效药物依次为泰能、头孢他啶、舒普深（舒巴坦＋头孢哌酮）、头孢哌酮等，喹诺酮类的特美力（环丙沙星）、氨基甙类的妥布霉素及奈特米星等也有抗假单孢铜绿杆菌的作用。上述药物中尤其是β-内酰胺类的抗生素，其价格昂贵，应根据临床病情的轻重而选择适当的药物进行治疗。

3.3 真菌感染的诊治

脑血管患者引起真菌感染的主要原因是由于高级抗生素的长期应用或滥用所致，尤其是原有糖尿病的患者或大量使用激素的患者，更易发生真菌感染。患者在应用抗生素控制感染的过程中，曾有一度好转并再度加重的病史，患者的痰液变成胶冻样且拉丝不断，口腔黏膜出现真菌假膜等，常为呼吸道真菌感染的重要线索。故凡应用高级抗生素的脑血管患者，必须注意每天观察其口腔黏膜。呼吸道真菌感染中最常见的为白色念珠菌，长期住院患者呼吸道假单孢铜绿杆菌与白色念球菌感染经常交替出现。

勿滥用抗生素及激素，是预防真菌感染的重要措施，对于易发生真菌感染的患者坚持用含有甲紫的生理盐水或冷开水漱口，用碱性液体漱口或清洁口腔，可以预防真菌感染。一旦发生真菌感染，只要病情允许应及时停止使用抗生素或激素，一般较轻型的真菌感染即可好转。对于混合型感染的患者，抗生素与抗真菌的药物可同时应用，但疗效较差。目前，抗真菌治疗的药物，较佳者为大扶康（氟康唑），病重者可首日静脉注射滴注200mg，以后每日100mg，轻型患者可只用口服氟康唑，或根据病情选用伊曲康唑、5-FC（5-氟孢米啶）。酮康唑、克霉唑，大蒜素也有一定的抗真菌作用。

总之要做到以下几点：①加强脑卒中患者的呼吸道清理，意识障碍严重必要时及早进行气管切开，确保呼吸道通畅，并严格进行无菌操作[1,2]。②积极进行有效的控制呼吸道感染，脑卒中并发肺炎一旦发生，多为院内感染，致病菌为易产生耐药的革兰氏杆菌和葡萄球菌，多采用联合用药的原则，且用药过程中要警惕菌群失调而至的真菌感染，即使清除应激反应下的高血糖状态，脑卒中急性期应该限制葡萄糖的摄入，必须注意钾盐的补充，强化营养支持疗法，进食不佳者可进行鼻饲饮食，同时进行白蛋白、新鲜血浆、氨基酸及维生素的补充。

[1]王怡,冀旭勃.急性脑卒中肺部感染的危险因素及防治[J].中国现代内科杂志,2006,3(10):1171-1172.

[2]盛威.急性脑卒中合并肺炎的临床研究[J].中国现代药物应用,2009,3(1):88.