拇指皮肤软组织缺损皮瓣修复方法的选择及临床体会

温 程 周忠良 朱 强 霍文平 彭 伟

（苏州大学附属第六医院（太仓市第一人民医院） 手外科，江苏 苏州 215400）

拇指损伤是手外科中常见的创伤，由于拇指在全手功能中占据重要的地位，与其他各指配合完成握、抓、持、捏等活动，所以在处理拇指外伤时，应充分考虑到手术方式对拇指外观、感觉、长度以及功能等方面的影响。苏州大学附属第六医院自2007年至今皮瓣修复350余例拇指缺损，取得较为满意的疗效，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共350例，男女比例约2.3∶1，年龄19～56岁，平均36.5岁，受伤机制主要为：冲压伤（33.3%）、挤压伤（28.5%）、电锯伤等（12.4%）等，受伤程度为：皮肤软组织缺损，均有肌腱和（或）指骨外露。

1.2 手法方法

常用的皮瓣修复方法可分为：

1.2.1 局部皮瓣

①“V-Y”推进皮瓣，包括掌侧推进及双侧推进。②局部转移皮瓣，包括单蒂转移皮瓣及双蒂转移皮瓣。

1.2.2 带蒂皮瓣

①不需断蒂皮瓣，包括食指桡侧指动脉岛状皮瓣及拇背神经营养皮瓣。②需断蒂皮瓣，包括邻指皮瓣及腹部带蒂皮瓣。

1.2.3 游离皮瓣

①踇甲皮瓣。②踇趾腓侧游离皮瓣。

2 结 果

经过3～36个月随访，大部分皮瓣外形美观，血运良好，基本可以完成日常生活及工作。有7例皮瓣外形臃肿，Ⅱ期行整形手术；2例带蒂皮瓣术后出现青紫、水肿，予拆除部分缝线后好转；1例踇甲皮瓣术后发生静脉危象、坏死，予腹部带蒂皮管修复；2例指动脉岛状皮瓣修复术后出现不同程度虎口瘢痕挛缩；1例游离皮瓣术后出现动脉危象，手术探查发现动脉痉挛，术中予罂粟碱、温盐水湿敷等对症治疗后缓解，皮瓣成活。吻合神经的皮瓣，随访超过12个月者，效果满意，部分浅感觉可恢复，皮瓣两点分辨觉为4～10mm。小部分患者出现冬季怕冷，但未出现冻伤病例。供区植皮全部成活，短期有不同程度凹陷，长期随访，外形基本满意，部分皮片麻木，有触痛。

3 讨 论

3.1 “V-Y”推进皮瓣

适应证：适用于拇指末端截面缺损，修复面积较小，推进距离约1.0cm。解剖特点：皮下纤维束形成纤维隔，将皮肤连接于骨膜，使皮肤的移动性变小。皮瓣血运由掌侧软组织内血管供应。皮瓣设计：于末节指腹设计“V”形皮瓣，创面的最大横轴为“V”顶部，底部不过指间横纹。皮瓣不能设计弧形底，禁用于近节指腹。手术操作要点：切断皮下纤维隔，增加指腹皮肤的移动性，深度至皮下脂肪组织弹出即可，过深则易伤及血管、神经。必要时可切断软组织与指骨间的连接，一定程度上可增加推进距离。创缘缝合时，边距尽量小，防止张力过高影响皮瓣血运。侧方推进皮瓣应避免损伤侧副韧带。

优点：①手术操作简单，皮瓣成活率高；②病程短，恢复快；③愈后皮瓣耐磨损，外形及感觉佳；④利于基层医院开展。缺点：修复面积较小，适用范围较局限，仅适于末节指腹缺损。同类皮瓣有：矩形推进皮瓣，设计不过拇指双侧中线，可过指间关节，可向前推进1.0cm，术后关节轻度屈曲，需适度功能锻炼。

3.2 局部转移皮瓣

适应证：适用于拇指指背皮肤软组织缺损。解剖特点：属于任意皮瓣，无重要血管、神经。皮瓣设计：以创面长轴为轴设计皮瓣，长宽比不宜超过2∶1。手术操作要点：设计面积放大20%左右，剥离至浅筋膜即可，尽量保留指背浅静脉及皮神经。供区创面应保留适当软组织，以适于植皮。蒂部常常形成皮肤隆起，不宜切除，以免影响皮瓣血运，术后3个月可行皮瓣整形术。供区不宜选择末节近甲根部皮肤。优点：①操作简单，皮瓣成活率高；②外形及感觉良好。缺点：①仅适应于拇背侧，修复面积有限；②供区需植皮覆盖。同类皮瓣有：鼻咽窝皮瓣等，可修复拇指背侧较大面积的缺损。

3.3 食指桡侧指动脉岛状皮瓣

适应证：拇指指腹、指端皮肤软组织缺损。解剖特点：掌深弓发出拇主要动脉，分出食指桡侧掌指侧固有动脉，由该血管营养食指近端桡侧皮瓣。感觉由掌指侧固有神经发出分支支配。皮瓣设计：面积及形状取决于受区，皮瓣取食指近节桡侧，以掌背侧交界线为中线，不过指间关节横纹。手术操作要点：防止血管损伤应先于皮瓣近端分离蒂部，寻找血管较为容易且安全，同时可以减少软组织带入，避免皮瓣过于臃肿。皮瓣分离时要轻柔，尽量锐性分离，沿腱鞘浅面分离皮瓣较为安全。显微镜下剥离掌指侧固有神经，蒂部翻转时，在可视的前提下保证蒂部不能扭转或存在张力，可设计皮下隧道通过皮瓣，亦可切开虎口皮肤，后者应作“Z”形切口，防止术后虎口瘢痕挛缩。皮瓣的指背神经与拇指固有神经吻合，可修复皮瓣感觉。

优点：①拇指指腹外形饱满，耐磨损；②皮瓣血运好，修复面积相对扩大；③不需Ⅱ期断蒂。缺点：①供区创伤较大，损伤食指功能区，部分供区植皮后局部凹陷；②损伤一条指动脉，冬季户外作业者慎用；③小部分患者食指桡侧指动脉有变异；④操作要求较高，需要显微器械和一定的显微技术。⑤少部分患者术后出现不同程度虎口瘢痕挛缩。拇指侧方缺损者尽量不采用此方法，术后外形往往臃肿，需Ⅱ期行整形手术。通过随访，此术式长期效果比较满意。同类皮瓣有：中、环指中、末节尺侧指动脉岛状皮瓣、食指指背第一掌背动脉岛状皮瓣[1]等，前者携带指神经，可用来再造拇指指腹感觉；后者可携带食指固有伸肌腱，同时进行拇指肌腱修复。

3.4 拇背神经营养皮瓣

适应证：适应于拇指指腹、指端及侧方缺损。解剖特点：指背神经有一条轴型营养动脉伴行，来源于拇指固有动脉，神经营养血管局部形成血管丛，发出皮支供应相对皮肤及皮下组织。皮瓣设计：在第I掌骨桡背侧设计皮瓣，以拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧连线为轴，旋转点为拇指指间关节近端桡侧[2]，不宜超过指间关节。皮瓣的纵轴应与神经走行方向一致。手术操作要点：先于皮瓣近端切开，暴露指背神经，解剖皮瓣时应在深筋膜下间隙进行剥离。翻转皮瓣时蒂部不能扭转或有张力，不宜作皮下隧道。显微镜下将皮瓣神经与拇指固有神经吻合，皮肤覆盖蒂部时，应疏松缝合。

优缺点：优点：①皮瓣外形饱满，不需要牺牲重要血管及神经；②指背神经解剖位置相对固定，操作风险少；③皮瓣长期感觉较为满意，不需断蒂。缺点：①牺牲一侧指背神经；②皮瓣血运相对较差，术后部分患者出现一定程度的皮瓣萎缩。

3.5 邻指皮瓣

适应证：适用于拇指末节指端皮肤软组织缺损。解剖特点：邻指皮瓣为任意型皮瓣，长宽比不宜超过2∶1。皮瓣设计：皮瓣多采用示、中、环指中节指背，设计不超过侧方中线及指背关节横纹，蒂部尽量宽大松弛。修复面积较大时不宜取末节指背皮瓣，将造成末节甲根外露。手术操作要点：分离皮瓣时，需保留肌腱表面滑膜组织，保证供区植皮成活。因拇指无指神经指背支，故不能修复皮瓣感觉。

优缺点：优点：①操作简便，成活率高；②不损伤重要的血管神经；③皮瓣外形满意，较耐磨损；④与腹部带蒂皮瓣修复相比，患者术后相对舒适。缺点：①修复面积存在一定限制；②影响供区美观；③术后不能早期活动，出现不同程度的关节僵硬及肌腱粘连；④受区、供区均无感觉，需Ⅱ期断蒂。同类皮瓣有：鱼际皮瓣等。

3.6 腹部带蒂皮瓣

适应证：适用于拇指掌、背侧缺损面积较大或复合缺损。解剖特点：腹部带蒂皮瓣亦属任意型皮瓣。血运供应来自腹壁真皮下血管网。皮瓣设计：根据缺损面积大小，适度放大。长宽比不超过2∶1，皮瓣不宜越过腹中线。手术操作要点：沿皮肤真皮层进行剥离，可带少许皮下软组织。皮下脂肪较厚者可自皮瓣远端至蒂部，以由薄到厚的梯度适当修薄皮瓣。蒂部应宽、松，皮瓣不能有张力，蒂部要封闭，防止感染。有时，可将皮瓣中央固定于创面，既可增加两者接触面积，利于建立微循环，又可减少创面空腔，防止淤血、感染。皮瓣面积较大时，应熟悉相应解剖，防止损伤腹股沟区血管、神经。供区可直接缝合，真皮下毛细血管网形成需2周，故术后2～3周断蒂较为安全。优缺点：优点：①操作简单，成活率高；②不受缺损面积大小限制；③外形不易臃肿；④不损伤重要血管神经，供区创伤少。缺点：①不耐磨损；②皮瓣无感觉；③皮肤色差较大；④需Ⅱ期断蒂，部分患者断蒂后出现肩周炎，对于合并骨折及肌腱损伤者，不利于早期进行功能锻炼。同类皮瓣有：腹股沟皮瓣、腹部带蒂皮管等。前者皮瓣含有知名血管，血运可靠，修复面积较大，且蒂部宽松，患者术后相对舒适一些。后者长宽比不超过2∶1，断蒂需3周，往往需要Ⅱ期整形。皮肤脱套且甲床完整者，行皮管修复，不宜一期作甲床“开窗”，由于甲床缺乏周围皮肤血运供应，断蒂时往往已经坏死、吸收。

3.7 踇甲皮瓣

适应证：适用于拇指末节脱套伤伴甲床缺损及拇再造。解剖特点：动脉系统：①足背动脉发出第一跖背动脉至踇趾腓侧趾背动脉及趾底动脉；②踇趾胫侧趾背动脉，两者在甲皮缘形成动脉弓。静脉系统：趾甲静脉汇入趾背静脉网至趾背静脉、第一跖背静脉、大隐静脉。神经系统：趾足底固有神经。皮瓣设计：①利于拇指桡侧指动脉，应在对侧踇趾切除。②利用拇指尺侧指动脉应在同侧踇趾切除。手术操作要点：手术分2组人员进行，于踇趾趾背作S形切口，首先找到趾背静脉，逐渐向近端解剖、剥离跖背静脉至大隐静脉。由足背向远端解剖足背动脉、第I趾背动脉、踇趾腓侧趾背动脉及趾底动脉。分离踇趾腓侧趾底固有神经。切取皮瓣应在骨膜表面进行分离，尽多地保留骨膜组织，显微镜下分别吻合桡动脉与足背动脉、头静脉与大隐静脉、趾-指神经。踇趾供血系统有2套，如果第一趾背动脉较细，应考虑第2套供血系统，即趾底动脉系统。皮瓣游离时，尽多的保留浅表静脉，以免术后发生回流障碍。

优点：①最大优点是可以修复拇指甲床缺损，最大程度地保留了拇指的长度；②外形及感觉佳；③血管解剖恒定，变异少；④皮瓣血运好；⑤足趾数目不减少。缺点：①对显微技术及设备要求较高，风险相对较大，术中、术后动脉顽固性痉挛是较为棘手的问题；②供区足趾有一定程度损伤；③甲床有不同程度的萎缩。同类皮瓣有：带部分趾骨以及带趾间关节的踇甲瓣[3]、瓦合皮瓣等。

3.8 游离踇趾腓侧皮瓣

适应证：适用于皮肤缺损面积较大者。解剖特点： 动脉供应：胫侧趾底固有动脉-第1跖背动脉-趾背动脉系统。静脉回流：趾背静脉-跖背静脉系统。支配神经：足趾腓侧固有神经。皮瓣设计：选择同侧踇趾，根据供区面积及形状，轴线为踇趾腓侧趾底固有动脉、神经的体表投影，面积可适当向掌、背侧扩大，不宜过中线，远端可达趾端。手术操作要点：寻找解剖静脉非常重要，分离血管时应轻柔，尽量减少刺激，防止发生血管痉挛。应分别标记好血管、神经，根据受区情况设计蒂部长度。胫侧趾底固有动脉与拇指掌指侧固有动脉吻合，趾背静脉与拇指指背静脉吻合，足趾腓侧固有神经与指神经吻合。

优点：显微技术的发展，对皮瓣修复的应用起到了巨大的推进作用。游离皮瓣目前被认为修复指腹缺损最佳方式[4]。①耐磨损；②外形饱满，有罗纹；③血管相对固定，皮瓣血运好；④长期感觉恢复良好；⑤供区较隐蔽。缺点：①显微设备及技术要求较高；②术中或术后可能出现血管栓塞或痉挛，手术风险大，成功率相对其他皮瓣降低。

根据大量临床病例的治疗与随访，我们认为，拇指外伤后皮瓣修复方式的选择应遵循以下原则：①根据创面的条件，如部位、大小、形状以及有无骨肌腱外露等，皮瓣设计一般应适度放大20%。②有利于患者日后的生活、工作，如耐磨损程度、感觉、外形等。③手术方法自身特点：首先考虑操作简单、成功率高的手术方式，一般来说，局部皮瓣优于不断蒂皮瓣，不断蒂皮瓣优于需断蒂皮瓣。④供区的创伤程度及美观：选择非重要血管神经的皮瓣优于包含重要血管神经的皮瓣。⑤由于拇指的重要性，应尽量保留其长度，在某些情况下，如果皮瓣修复无明显优点，反而增加创伤及患者痛苦，残修术也是可以选择的方法。对于软组织可覆盖骨肌腱外露者，首选游离植皮术。除了以上几点，还应根据患者的年龄、性别、职业以及经济情况等各方面因素综合考虑选择手术方法。

拇指外伤的患者，尽量在彻底清创后一期手术修复，个别创面污染严重者，可以先清创，待创面新鲜后Ⅱ期修复。故清创对术前准备极为重要，清创应在满意麻醉、止血带下进行，彻底清除挫伤严重组织及污物，修整皮缘，尽量保护软组织及甲床，清除残余甲床时应彻底，防止日后发生残甲。修整残端时，有时需去除部分指骨，使骨平面略短于甲床缘。残余甲床过少者，可适当予甲床扩大处理，以增加美观。同时应仔细检查有无合并血管、神经、肌腱及骨等创伤，对病情有一个全面的判断。

皮瓣的设计传统上认为长、宽比为1.5∶1，不宜超过2∶1，有学者认为，皮瓣的长度主要取决于皮瓣内血管网的灌注压[5]。皮瓣设计应充分考虑到动脉血运供应，同时也不能忽略静脉血液回流。如果回流受阻，轻者可致皮瓣青紫、水肿，重者影响动脉灌输，甚至皮瓣坏死。有人主张带蒂皮瓣将小静脉远端结扎，苏州大学附属第六医院多采用保留皮瓣浅静脉的方法，术后皮瓣血运良好，主要考虑小静脉无静脉瓣膜，可建立逆向血运，利于皮瓣血液回流。若皮瓣颜色紫绀，应考虑静脉回流障碍，通过皮缘渗出、放血疗法等可缓解，3～4d后静脉回流即可建立。游离皮瓣术后应予抗感染、抗凝、抗痉挛等综合治疗，可积极预防术后血管危象的发生，此外，术后的饮食、排便、保温等护理措施及心理疏导也很重要。

[1]Maruyama Y.The reverse dorsal metacarpal flap[J].Br J Plast Surg,1990,43(1):24-27.

[2]Moschella F.Cordova A.Reverse homodigital dorsal radial flap of the thumb[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):920-926.

[3]何正,高学建,杨富强,等.带趾间关节踇甲瓣修整再造拇指II、III度缺损[J].中华手外科杂志,2008,24(4):237-238.

[4]侯瑞兴,巨积辉,赵强,等.游离第二足趾胫侧皮瓣修复手指指腹缺损[J].中华手外科杂志,2008,(4):226-228.

[5]顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科手术学[M].上海:上海医科大学出版社,1999:152-153.