脑脓肿20例手术治疗临床分析

高 飞 乔卿均 廖 磊

（河南省南阳市第二人民医院神经外科，河南 南阳 473012）

脑脓肿是严重的颅内化脓感染性疾病，在神经外科急症手术中经常遇到，治疗结果取决于正确的诊断和及时的手术[1]。南阳市第二人民医院神经外科自1998年7月至2008年7月共手术治疗脑脓肿患者20例，均进行了穿刺引流及（或）切除手术，总体效果良好，现将病例资料总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者中男16例，女4例，年龄7～65岁，平均36岁，病程12h～90d，平均45d。临床表现：发热，头痛呕吐20例，食欲不振、嗜睡倦怠12例，昏迷2例，癫痫发作3例，脑疝形成1例，有肢体偏瘫无力8例。慢性中耳炎病史3例，先天性心脏病史4例，开颅手术史2例，上呼吸道感染4例，发病前受凉、疲劳等可能诱发因素5例。病变部位：单发脓肿13例，其中额叶7例，顶叶4例，颞叶1例，枕叶1例；多发脓肿7例，其中位于一侧额、顶2例，分布于同侧额叶2例，双侧额叶2例，全脑多个病变1例。

1.2 影像学检查

本组20例均进行了CT平扫及增强检查，表现为囊性病变，囊壁厚度较均一，囊内容呈低密度改变，增强后囊壁均匀一致环状强化，周围水肿明显。8例行MRI检查，T1像为脓液呈低信号，T2像呈高信号；T1像脓肿包膜为等或略高信号，T2像为一低信号暗带，壁薄、光滑不连续。

1.3 手术治疗方法

1.3.1 脓肿穿刺引流手术

选择穿刺引流手术治疗的指征为：对于直径＞3.0cm的单发脓肿首选穿刺治疗；对于多发性脓肿，对大的脓肿分别采取穿刺引流；对于多房性脓肿，则选择大脓腔进行穿刺。Mamelak等认为对直径＞2.5cm的脓肿可进行引流术，同时应用抗生素治疗。引流术为局部麻醉，切开硬脑膜后以硅胶管穿刺脓肿，成功后抽出全部脓液，并应用抗生素盐水反复冲洗脓肿腔[3]。术后每天用抗生素生理盐水自引流管冲洗1～2次，至冲洗液连续三次细菌培养阴性，或复查CT显示脓肿腔消失后拔除引流管。同时静脉应用抗生素治疗4～6周。

1.3.2 开颅切除

切除指征：脓肿位于非功能区，且包膜形成良好者；穿刺引流术后未能彻底根治者；外伤性脓肿并有异物与碎骨片存留者；复发性脑脓肿或脓肿穿破脑室者。本组共行开颅手术切除8例，其中常规开颅手术5例，3例为穿刺引流术后无效二次开颅切除。术中用双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗术区，术中给予广谱抗生素，术后根据细菌学培养结果及药物敏感试验应用敏感抗生素3～4周。

2 结 果

引流术中抽出白色脓液或淡黄色脓液，切除术中见脓肿包膜厚，周围脑组织水肿；术后细菌培养结果示大肠埃希菌5例，肠球菌3例，金黄色葡萄球菌7例，阴性5例。出院时所有患者均行头颅CT或MRI复查，显示脓肿腔消失。20例患者随访6个月～2年（平均15个月），均未复发。

3 讨 论

目前脑脓肿的治疗方法有内科保守治疗和外科手术，手术与否存在一些争议[4-6]。手术方法方法有穿刺引流和手术切除两大类，Boviatsis EJ报道了12例CT指导下的立体定向脑脓肿穿刺引流术，均疗效满意，指出该方法是一种简单、安全、微创的手术方法。近年来，术中应用神经导航和立体定向引导技术进行脑脓肿的微创手术成为一种新的手术方法，降低了手术致残率和病死率。笔者的治疗体会，脓肿穿刺引流术应作为脑脓肿首选的治疗方案，术前常规行脑脓肿CT定位，标明相应体表标志，可准确穿刺，与开颅相比，可明显降低脑脓肿壁破裂和感染扩散的风险，通过脓腔引流管应用抗生素盐水冲洗并注入敏感抗生素，可加速脓腔的闭合，并可连续脓液细菌培养及药敏试验，动态监测病原学变化，及时指导敏感抗生素应用，应对治疗过程中发生细菌变异和产生耐药[7]。但本组手术结果显示7例多发或多房脑脓肿的治疗效果较单发脑脓肿差，其中3例患者经多次单纯穿刺抽吸引流术后脓肿未能缩小和缓解颅高压而被迫行脓肿切除术。所以，穿刺引流不能解决所有脑脓肿手术问题，不能完全替代手术切除，但开颅脑脓肿切除手术存在手术创伤大和可能引起脓液扩散危险等缺点，故手术切除的指征主要是对非功能区、位置表浅、壁厚、多房穿刺不理想的患者。我们认为对脑脓肿的治疗应结合患者个体素质、脓肿的部位、大小、多少及对抗生素的敏感性等因素，具体分析，个性化选择治疗方案。结合两种手术方式的优点，可先后应用或联合应用。结合本组手术体会，我们认为手术应注意：①术前准确诊断，确定脑脓肿性质、部位及脓液性质、包膜厚度，选择正确的术式，以做到充分准备，避免术中措手不及，造成严重后果；②手术中穿刺引流管掌握好深度，避免穿透脓肿壁，同时抽吸脓液要轻柔，冲洗时要有耐心，冲洗至冲洗液清亮；③脓肿切除手术尽可能在显微镜下进行，尽量完整分离切除脓肿，保护好周围脑组织，避免污染；④术区用双氧水、甲硝唑液及庆大霉素生理盐水反复冲洗，要充分考虑到厌氧菌的可能性；术后静脉应用应用要足量、足疗程敏感抗生素，依据细菌培养结果选用敏感的三代头孢菌素；连续三次脑脊液细菌培养结果正常方可停药。

[1]胡广卉,赵保刚.开颅术后颅内感染的治疗[J].中华神经外科杂志,2007,23(6):424.

[2]蓝博文,黄尧生,杨炳湖.脑脓肿CT与临床相关分析[J].影像诊断与介入放射学,1999,8(1):7.

[3]何百祥,严文萍,王茂德,等.脑脓肿手术中应用头孢曲松钠溶液冲洗的临床研究[J].中国现代医学杂志,2003,13(14):53.

[4]杨树源,赵春生.140例脑脓肿分析[J].中国神经精神疾病杂志,1993,19(1):29-31.

[5]杨军,张建生,康笃伦,等.脑脓肿147例临床分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(5):313-315.

[6]王忠诚.神经外科学[M].2版.湖北:湖北科学技术出版社,1998:739-740.

[7]李维方,魏荣贵,崔少杰,等.CT定向钻孔双腔引流治疗脑脓肿6例报告[J].功能性和立体定向神经外科杂志,1996,9(4):49.