甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防

李光辉

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

甲状腺手术并发症主要预防难点是喉返神经损伤的预防和甲状旁腺保护。喉返神经损伤的预防随着人们对甲状腺精细化操作的重视和对喉返神经解剖的认识，越来越趋向于成熟。甲状旁腺保护成为困扰甲状旁腺外科医生的主要问题，尤其是再次手术。本人就我院近5年甲状腺手术2155例，其中再次手术382例。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者2155例，男性405例，女性1750例，男女比例1∶4∶3，平均年龄47.6±11.5岁。

1.2 手术资料 单侧甲状腺癌根治术指的是甲状腺单侧腺叶全切，对侧次全切，行劲淋巴结清扫术;双侧甲状腺癌根治术指的是甲状腺单侧叶全切，对侧近全切除，劲淋巴结清扫术。术中甲状旁腺显露143例，一般解剖出一枚，10例患者解剖出2枚，甲状腺被膜刮除术192例，其他多采用甲状腺被膜内切除。

2 结果

甲状腺癌246例，结节性甲状腺肿1184例，甲状腺腺瘤482例，甲状腺功能亢进100例。术后无1例发生永久性甲状旁腺功能低下，术后一过性四肢末梢麻木17例 (腺露甲状旁腺3例，被膜刮除4例，甲状腺被膜内切除10例)，其中14例为再次手术患者，血钙1.67～2.04mmol/L，每天补钙1～2g，一般2～3天症状消失，仅1例患者，术后12天症状消失，血钙2.05mmol/L。

3 讨论

3.1 甲状腺解剖 甲状旁腺为人体较小的内分泌腺，又称上皮上体。腺体在婴幼儿期，为3mm×2.4mm×1.45mm大，呈淡红色，较透明，随年龄的增长色泽加深，呈淡黄至棕色，成人时体积增大1倍，多为长椭圆形或米粒状或扁圆形黄豆状。本组资料甲状旁腺解剖，术中初始辨认颜色为淡红色透明状或淡黄色，后一般颜色变为棕褐色。考虑由于术中解剖后，部分周围血管离断，血运减少有关。每个人所具有的甲状旁腺数目不等，约一半具有4枚，上位甲状旁腺和下位甲状旁腺各两枚，其他或少于4枚或多于4枚不等。据文献报告平均为3.02～3.4个不等。甲状旁腺的绝大多数位于假甲状旁腺侧叶后面真假被膜之间的疏松结缔组织内。上甲状旁腺位置相对恒定，95.9%位于甲状腺侧叶后面的中部，较隐蔽，一般手术不致伤及。本组资料记载131例为甲状腺叶背侧中部，考虑为上位甲状旁腺。4.1%在甲状腺侧叶后缘近上极处，甲状腺手术时易致损伤或切除。下甲状旁腺的位置变异很大，62.2%位于甲状腺侧叶后中、下1/3交界处以下至下极的后外侧。本组资料17例解剖甲状旁腺位于甲状腺背侧下1/3区域，考虑为下位甲状旁腺。23%位于甲状腺侧叶下端近前方的浅面。8.1%在甲状腺侧叶下极下方数毫米至十余毫米处，埋于气管前外方的脂肪组织或疏松结缔组织。6.7%位于甲状腺侧叶下部前、外侧面，近甲状腺的外缘。如果甲状旁腺血运受损，也会引起甲状旁腺功能低下。

3.2 甲状旁腺功能低下原因分析 甲状腺手术中甲状旁腺损伤所致甲状旁腺功能低下的原因主要有:甲状旁腺误切，甲状旁腺血供受损，甲状旁腺挫伤。本组首次手术后出现的3例患者中，有两例由于肿物位于甲状腺下极背侧，行双侧甲状腺次全切除术，术中切断双侧甲状腺下动脉血管，考虑和甲状旁腺血运故障有关，采用甲状腺解剖并保护方法4例发生甲状旁腺功能低下表现患者，考虑也和甲状旁腺血运受损有关。

3.3 甲状旁腺术中保护 作者总结自身经验及复习相关文献认为，术中可以解剖出一枚或两枚甲状旁腺并保护的方法是可行的，本组资料中采用解剖甲状旁腺保护法143例，术后无1例发生一过性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺保护的其他方法及注意事项还包括:①切除甲状腺组织时，保留甲状腺背部的完整性从而避免损伤甲状旁腺，本组资料多采用此种方法给予保护;②沿甲状腺真背膜，将甲状腺背侧组织全部保留的方法;③结扎甲状腺下极血管不要从根部结扎，保留甲状腺下动脉主干，以保证甲状旁腺血供，甲状旁腺血供阻碍是引起甲状旁腺功能低下的主要原因;④在切除甲状腺组织后应仔细观察是否连带甲状旁腺一起切除，若发现应将其种植在颈部肌肉内;⑤甲状腺质地很脆，手术操作应轻柔，避免钳夹损伤。

对于采用甲状旁腺保护方法，作者认为不必要刻意追求一种方式，本组资料中，术后发生一过性甲状旁腺功能低下表现的患者，由于选择上无可比性，对三种方法的比较无明显意义。方法的选择应根据术者对甲状旁腺手术的认识、甲状旁腺的认识、手术的精细化程度等综合考虑进行选择，能够预防甲状旁腺功能低下是最重要的，方法只是一种手段。

［1］王效军，李英义.52例国人甲状旁腺的解剖学观察 ［J］.宁夏医学院学报，2003，25(3):183－185.

［2］凌光烈，王兢.甲状旁腺功能与临床［J］.中国实用外科杂志，1998:18.

［3］崔功浩，红依法.甲状旁腺应用解剖学［J］.中国临床解剖学杂志，1994，12(4):294－297.