心肌缺血再灌注损伤中医病机及临床辨治的现代研究进展*

唐丹丽，刘寨华，张华敏

（1.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；3.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700）

近年来，随着急诊溶栓和经皮冠状动脉成形术等再灌注疗法的在临床的广泛应用，心肌再灌注损伤（myocardial ischemic reperfusion injury，MI/RI）越来越得到广大医学工作者的重视。现将中医关于其病因病机的认识及临床辨治的现代研究进展作一综述。

1 病因病机

中医学对MI/RI病因病机的认识已基本趋于一致，多数医家责之于“本虚标实”。本虚者，多因年迈体衰、先天禀赋不足、情志所伤、劳逸失调所引起的心之阴阳气血不足；标实者，乃由情志刺激、嗜食膏梁厚味、寒邪外袭引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络而致。但其具体的发病过程各医家尚有不同的认识。

1.1 心气亏虚，瘀血内停

方显明［1］认为，MI/RI与脏气受损，痰瘀内痹有关，脏气亏损是其内在基础，痰浊、瘀血是其主要病理产物。陈相［2］等则进一步提出心气虚乃为病机的关键，气虚血瘀是 MI/RI的基本病理变化之一。认为在MI/RI的发生、发展过程中，存在着不同程度的心气亏虚，多表现为心肌收缩力和心输出量下降、心功能受损、心律失常等。“气为血之帅”，心气虚则推动血液运行无力、血行不畅而致血瘀。气虚血瘀，络脉痹阻，心肌细胞失于濡养，进而加重了心肌损伤。

1.2 气虚血瘀，浊毒内生

张文高［3］提出，MI/RI的中医病机可归纳为“气虚血瘀，浊毒内生”，认为心气虚衰是整个心脏和循环系统诸病证之根本。MI/RI使心体骤损、心血瘀阻，必然引致脏腑功能、气机升降、水液代谢的严重失调，体内生理代谢产生的有害物质和多种病理产物不能及时排除而壅积体内。浊毒既是病理产物，又是致病原因，蓄积体内，败坏形体，损伤脏腑，从而加重对心体和心气的损害，亦加重血疾，即气虚血瘀而内生浊毒，浊毒又加重气虚血瘀。因此，内生浊毒在MI/RI的病因病机中也占有重要地位。

1.3 年老体弱，肾气不足

杨培君［4］据经验总结认为，肾虚是胸痹心痛发病的病机核心。心肾相交，若肾精亏虚，精不生血，阴血不足，则心脉空虚不畅；或肾阳不足，心阳失于温煦，鼓动无力，血行不畅，形成阳虚血滞；或肾阳不足，寒邪乘于阳位（心）则阳虚寒凝、血滞心脉，此皆责之于肾亏发为胸痹心痛。林钟香［5］则提出，气阴两虚为发病之本，肾虚是其证治关键，湿热致痰瘀，肝火是疾病发展的重要环节。

1.4 痰瘀互结，络脉痹阻

邓铁涛［6］提出痰瘀相关的心痛病机理论源于中医津血理论。痰与瘀是人体津血的病理产物，痰来于津，津本于血，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相关。因此，痰瘀同源相生而互结、互为因果而相兼，痰瘀胶滞、闭塞心脉而心痛。

张东［7］结合 MI/RI的病理特点进一步阐明了痰瘀病机，其痰瘀互结、气滞血瘀、气血运行不利，水液代谢也受到影响。水液留聚，在细胞内形成“水肿”或“痰饮”，在细胞水平可见到再灌注后爆发性细胞内肿胀及间质水肿，导致微血管血流变缓，甚至造成无再灌注现象。

总之，MI/RI的发生必先有气血不足、阴阳失调、脏腑虚损，继则痰浊、水饮、瘀血等邪乘之，或致经脉失荣，或致经脉阻滞；若有高粱厚味、情欲不遂、寒温失调等诱发因素，则心痛由是而作。病机为本虚标实，本虚之中阴阳气血皆可，涉及五脏；标实有瘀血、痰浊、寒凝、气滞等，常合而为患，但无论虚实，总以心脉痹阻不畅、不通则痛为病机的关键所在。

2 辨证论治

MI/RI的病机属“本虚标实”，因而在治疗上力求从整体上补其不足，泻其有余。由于临床上本病的本虚与标实一般多同时存在，故有以本虚或标实为主的不同治法之分。概括而言，根据医者对病机认识的差异，提出以下几种论治方法。

2.1 益气活血

贺运河［8］等认为，“本虚标实”是 MI/RI的主要病机，手少阴气绝为本，脉不通为标，而血液运行不畅为结果。心主血脉，心气虚弱则无力鼓动心血之运行，致使血涩不通而成本病，因此补益心气以恢复心血的运行为其主要治法。根据此法自拟中药复方治疗气虚血瘀证MI/RI 46例，结果治疗组心血管事件发生率、室早或短阵室速、房早或短阵房速发生率明显低于对照组；在改善临床证候和左心室收缩功能及舒张功能方面治疗组亦明显优于对照组，取得满意疗效。杨大成［9］采用益气活血化瘀法对急性心肌梗死PCI病人进行治疗，临床结果显示，在急诊PCI治疗的基础上加用具有益气活血、通络止痛功效的中药复方，能够有效预防和治疗急诊 PCI术后的MI/RI，显著改善病人心功能和预后。

2.2 活血化瘀

方居正［10］等将70例急性心肌梗死病人随机分为对照组和血塞通胶囊治疗组，对照组采用纯西药，治疗组除西药外加用相应中成药活血化瘀，观察溶血磷脂酸治疗前后水平的变化。结果对照组溶血磷脂酸水平治疗后较治疗组高（P＜0.05），但比治疗前低（P＜0.01），治疗组治疗后亦较治疗前低（P＜0.01）。结果显示，加用活血化瘀中成药比单纯运用西药常规疗法降低血浆溶血磷脂酸水平效果明显，可通过降低溶血磷脂酸水平，减少血管损伤，保护心肌细胞。石高举［11］认为，瘀血阻于心脉，脉络不通是MI/RI发病的中心环节，采用活血化瘀类中药复方通络定痛胶囊治疗冠心病心绞痛患者（中药通络定痛胶囊组30例，西药阿司匹林 +消心痛对照组30例），结果西药组虽可降低缺血心肌的炎症细胞因子，但是与治疗前相比并无显著性差异，中药组可明显降低缺血心肌所产生的炎症因子，治疗前后差异显著。说明活血化瘀类中药能够减轻心肌再灌注损伤，为临床上研究活血化瘀类中药在 MI/RI中的防治作用提供了有力证据。通过活血化瘀结合西药治疗冠心病心肌梗死，观察溶血磷脂酸（LPA）与冠心病心肌梗死的关系，确定活血化瘀法。

2.3 痰瘀同治

痰瘀虽为病理产物，但痰瘀停留而不去可影响气机的升降和经脉的流通，扰乱脏腑功能，加重病势及延长病程，因此祛痰通络须兼以活血化瘀。杨关林［12］应用化瘀祛痰颗粒剂治疗 96例冠心病不稳定型心绞痛患者，结果表明化瘀祛痰颗粒剂具有抑制P-选择素激活，抑制血管炎症反应，保护血管内皮和抗脂质过氧化作用。衷敬柏［13］等观察急性心肌梗塞发作48h内，应用攻逐痰瘀方为主，配合生脉注射液及西药常规治疗37例的临床疗效。结果显效率75.68％，有效率18.91％，严重心律失常、心衰发生率较低。心律失常是再灌注损伤的一种表现形式，其发生率高低可反映再灌注损伤的程度。上述研究提示，早期应用痰瘀同治法治疗急性心肌梗塞有较好疗效并能够减轻 MI/RI。

2.4 温阳化瘀

中医认为，心脏功能的强弱取决于心阳的盛衰，其温煦、推动功能正常则心的机能旺。一旦发生病变，首先是阳气方面亏虚，其次才是血脉有所损害。曹洪欣［14］等研究209例冠心病患者，为心阳虚是冠心病的主要病理基础，而痰瘀互结是冠心病发病的重要病理因素，并提出治疗应温通心阳，痰瘀并治。王万军［15］等采用温阳化瘀法论治冠心病心绞痛30例，总有效率达90％，提示该法治疗冠心病心绞痛疗效确切。

2.5 兼补阴阳

陈相等［2］认为，MI/RI的患者有很大部分为冠心病患者，其年迈体衰，可出现阴阳虚损的情形。所以在治疗上应佐以一些滋阴补阳的药物，使正气充沛，正气盛则气血运行通畅，邪气易溃，易于恢复，体现“治标与治本、扶正与祛邪”融于一体的中医优势，同时滋阴有助于补血，温阳亦能化气。中医学基础理论的核心是平衡，以平为期，失衡即病，在 MI/RI治疗中扶正补虚要注意病理状态下的平衡，按照辨证论治的原则进行适当的补益。

3 问题与展望

近年来，中医药对于防治 MI/RI体现出一定的优势。由于中医对疾病的诊断及治疗，充分体现出整体观、辨证论治和早期干预的特点，因而在 MI/RI的防治中起到了重要作用。但是，中医药治疗 MI/RI的研究中还存在一些不足，如对临床行之有效的中药复方研究缺乏深度、广度，大多数研究停留在某些常见相关指标的重复观测上，对其具体反应机制的深入研究相对较少；临床研究虽已逐步展开，但深层次、多中心、大样本的研究尚待进行，有关的临床疗效评价体系尚未确立，安全性也有待进一步证实。但是，随着现代科学技术的发展及中医药现代化理论不断地深入和广泛研究，我们可以乐观地认为，中医药在防治MI/RI方面有望成为未来研究的热点并具有十分广阔的前景。

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