应用砂仁治疗3例手足逆冷症疗效观察

栾永红

砂仁是热带和亚热带姜科植物的果实或种子，是中医常用的芳香性药材之一。目前药用砂仁主要有3种，而以广东阳春县所产最为地道，且入药后疗效比较显著。砂仁始载于《药性论》，在我国已有1300多年的应用历史，在历代本草著作中均有记载。砂仁一般生长在气温偏高的潮湿地带，其香气浓郁，味辛性温，传统用法认为其对湿凝气滞、虚寒吐泻、胎动不安等有很好的疗效。近代动物实验表明，其有增进肠道运动、抑制血小板聚集、抗溃疡、抗炎等药理作用。近年来，笔者从其临床配伍应用上偶有心得，试以3个临床病例为例，于手足逆冷症做一讨论。

案1:陈某，男，63岁，教师，患小脑萎缩、右侧腔隙性脑梗、帕金森 2年许，2010年10月就诊。主诉:渐进性手足无力，大便难下数年，腰背痛、畏寒，尤其手足冰冷，冬日更甚。查:形体消瘦，弓背垂睑;表情迟钝，舌质粉红，舌体肥大，无齿痕;脉滑且大，长过三部，右胜于左。曾服中药汤剂效微，临床印象为气阴不足，筋脉失养。

病例分析:患者动作迟缓，躯干屈曲，四肢无力，按《内经·生气通天论》“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论，应为中医痿证，而痿证多为五脏受灼，日久，或为肺肾阴虚，或为肝肾阴虚。患者声音哑怯，言必嗽痰，且偶伴垂涎，明显气阴不足兼有痰湿，应病在脾肺肝肾四脏。《临证指南医案·痿》指出:“肝主筋，肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能濡养筋骨，肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。”以《格治余论·脉大必病进论》“其病得之于内伤者，阴虚为阳所乘，故脉大，当作虚治之”之论，此患者应手之脉象应是其本虚之佐证，由此也知患者的一派畏寒厥逆之象，应为病久阴虚极无以化阳而致阳虚之故。

治疗原则为补肝益肾、润肺健脾。基本处方:砂仁6g，其他药物主要有生熟地、白芍、归尾、龟板、麦冬、牛膝、枳壳、五味子、栝楼、生芪、石菖蒲。7剂水煎服，其后随症变化加减。

处方分析:《丹溪心法·痿》有“痿证断不作风治，而用风药。”《内经·痿论》明确指出:“五脏使人痿”，“治痿者独取阳明”，“阳明者，五脏六腑之海”。“取阳明”，既益脾胃又清湿热，是治痿之根本法则;又由于其肝肾阴虚，所以配伍补益肝肾之阴的药物也是常法。

砂仁在这里主要是用其“润肾达下”、“合和五脏”的作用。李时珍在《本草纲目》中有记载:“肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。”还有“缩砂属土，主醒脾调胃，引诸药归宿丹田，香而能窜，和合五脏冲和之气，如天地以土为冲和之气，故补肾药用同地黄丸蒸，取其达下之旨也”。此病本应热多寒少，但此患者已阴损及阳而见寒象，所以不能再妄投凉药，随症加减药物时，均配伍应用砂仁。一则砂仁本身性温，不致伤阳;二则砂仁行气，防止过补成腻，且力缓不致伤阴;三则砂仁可引补药下行，使肺胃之阴下润肝肾。服药2个月，却偶获患者多年之厥逆症状消除的效果，出现阴虚表象且脉证相符。随之便以“泻南补北”之法为主谴方用药。

案2:白某，女，54岁，教师，因左侧踝关节骨折5个月后仍活动不利、跛行，2010年9月就诊。主诉:2月中扭伤，几日后做外科固定治疗，月余去石膏行康复锻炼，现足踝关节仍活动受限，尤其上下台阶困难，每于活动后减轻……从年轻时即手足冰冷，极度畏寒。查:形体肥胖，左外踝部漫肿、色暗……舌质暗，有齿痕，苔白;脉沉细滑，双尺无力。曾用中草药煎服及调敷，临床印象为寒湿凝滞、气血不足。

病例分析:患者局部筋骨受伤，致经络痹阻、气血不畅，加之素体阳虚、痰湿、营血不足，卧床数月，又碍伤气血，而致湿滞寒凝。因寒性收引，湿性重着，故患者总有困紧、运动不随之感，因“少动升阳”，故每于晨起最差，而稍动后减轻。《医宗必读·水肿胀满》有“阳证必热，热者多实;阴证必寒，寒者多虚”之说。《医学入门》同时指出，外感邪气者多为阳证，内伤正气者多为阴证。此患者体形丰硕却又明显畏寒，外踝漫肿，皮温冰冷。实是本虚，借闪挫之机，形成血瘀之标，最宜用温散活络之法。

治疗原则为温阳补血、化湿透邪，基本处方为砂仁9g，其他药物主要有熟地、鹿角胶、茯苓、麻黄、木瓜、牛膝、桂枝、白芥子、伸筋草、红花。7剂水煎服，其后随症变化加减。

处方分析:《景岳全书·肿胀》指出:凡肿责之于脾、肺、肾，其本在肾，其制在脾。所以用熟地、鹿角胶滋补阴血，填精益髓为首;茯苓、木瓜健脾化湿，舒筋活络;桂枝入营、麻黄入卫、白芥子引皮里膜外，温寒散结，透邪达表，共建散解之功。简而言之，就是填阴精、行气血、开腠理、解寒凝。

1味砂仁在此，主要是用其“能利三焦”的“升降之功”。张山雷说:“缩砂蜜，虽辛温能升，未尝不治中、下二焦之气，尤以专治肝肾为特长。”因为患者寒湿体质，困厄阳气，也使三焦决渎失司。用砂仁一则引熟、鹿二药归肾;二则防止补阴药滋腻助湿，更关键的在于砂仁有通利三焦、“破滞解结”、“直下通瘀”的功能。《开宝本草》说:“砂仁气辛，虽似温升，而开泄下降是其本色。”服用15剂后，偶得手足温和之效，患者也自觉畏寒渐轻而减衣且证情大减。在内瘀外透之后，再用桃红等活血通络药物进行调理。

案3:王某，女，18岁，学生，因月经不调、头晕头痛于2011年3月就诊。主诉:自幼头痛、腹痛时作，畏寒，几乎四季手足冰凉，秋冬更是冰冷彻骨，偶觉手足心热。近日来又发下肢骨节痛、筋僵。查:头枕部隐见花白发，唇甲色淡，面色白……舌质淡嫩，苔薄白润;脉细略数，双尺弱。临床印象为禀赋不足，脾肾两虚。

病例分析:患者因胎禀不足，气血不充而形气薄弱，精虚无以化气，气虚无以行血，加之高考在即，学业繁重，又耗夺精血，本就经至无期、量少色淡的现象更因劳倦不顾、饮食失节而加重。《医方考》有言:“人之身，气血而矣。气者百骸之父，血者百骸之母……气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养。”此患者为一派不足之象，应从血求之。基本处方:砂仁3g加熟地、芍药、桂枝、龟板、生芪、女贞子、天麦冬、黄柏、甘草3剂水前服，其后随证变化加减。

处方分析:方中主要应用脾肾经药，是基于《医宗必读·虚劳》:“夫人之虚，不属于气，即属于血，五藏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生”之理，又考虑中医学强调天人相应，因而在入脾肾经药物中又以滋肾阴药为多。《医方考》言:“气、血，人身二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足，人与天地相似，阴血难成而易亏。”，所以，对于天禀不足者应重用滋肾阴药。

1味砂仁在这里，主要是因为其“暖胃养肾”、“和中之品”。砂仁是入脾、胃、肾经药之气药，《玉楸药解》:“和中之品，莫妙如砂仁，冲和调达，不伤正气，调理脾胃之上品也。”患者天禀不足，脾胃力瘥，自然枢轴难转，中气不旺，有碍后天补养。砂仁性温，最为适合，一则可使升降复职，清浊得位;二则如《新编本草》所说:“能辅诸补药，行气血于不滞也。补药味重，非佐之消食之药，未免过于滋益，反恐难于开胃，入之砂仁，以苏其脾胃之气，则补药尤能消化，而生精、生气，更易之也。”此患者体质薄弱，不耐竣厚药力，砂仁最好，用3g～5g，即合“止可为佐使，以行滞气，所用不可过多”之经训;三则同样是使其引熟地、龟板等药入脾肾经，温脾养肾。将养2月多，3个月时月经正常且手足冰冷好转。

自古砂仁就是理气良药及调味佳品，在历代本草经集中也都有极明细的记载。如《汤液本草》:“缩砂，与白檀、豆蔻为使，则入肺;与人参、益智为使，则入脾;与黄柏、茯苓为使，则入肾;与赤、白石脂为使，则入大、小肠。”《医林纂要》:“润肾，补肝，补命门，和脾胃，开郁结。”《药性论》:“主冷气腹痛，止休息气痢，劳损，消化水谷，温暖脾胃”等等。在上述3个完全不同的病例中，笔者对砂仁的药物应用偶得一点温脾暖肾、改善厥逆的心得。需要说明的是，砂仁在所配伍的方药中，都采用了同时煎煮的方式，大概也是因于此。砂仁的润补和引经作用更利发挥，这还有待于更丰富的实践和更深入的研究。