李乾构治疗胃痛经验

朱培一，汪红兵，张 琳

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

李乾构教授是北京市中医医院著名的中医内科脾胃病专家，从事临床医教研工作近50年，具有深厚的学术造诣和丰富的临证经验，曾担任1984年全国急症胃痛协作组组长，牵头组织全国13个省市16家规模以上中医院的一批脾胃病专家，在借鉴古今治疗胃脘痛的经验和有效药方的基础上，开展对急症胃痛的临床与实验研究，积累了宝贵的经验。我们有幸在第四批全国老中医药专家学术经验继承工作中拜李乾构教授为师受教，屡见李老治疗胃脘痛常服药数剂即收速效。李老总结胃痛的治法有疏肝、散寒、补中、滋阴、消食、逐瘀、温中、化湿、清热、芳化、降气、化痰、驱蛔、止血、解毒等治胃十五法［1］，这里仅阐述其治疗胃痛经验七大要点。

1 分别“胃痛”与“胃脘痛”

中医习惯上把“胃痛”也称为“胃脘痛”，李老首次提出“胃脘痛”与“胃痛”是有区别的。“胃痛”是指上腹胃部发生疼痛为主症的病证，仅限于胃腑本身的病变。“胃脘痛”除了胃腑本身的病变外，还可包括一部分肝、胆、胰腺、十二指肠等脏器的病变。将“胃痛”从“胃脘痛”中独立出来，有临床病理基础，容易结合现代检测技术，实现宏观辨证与微观辨证相结合，有利于开展辨证的精细化研究，提高中医的诊治能力和水平。

2 辨证与辨病结合

为更好地发现疾病的本质，李老提倡在中医宏观辨证理论的指导下，借助现代医学检测手段，开展微观辨证，深化中医四诊内涵。由于胃镜技术在临床上的广泛应用和对胃黏膜镜像认识的不断深化，四诊合参的宏观辨证可以和胃镜像很好结合，成为微观辨证依据。能够对病情有更全面的认识，切实达到辨证与辨病相结合，从而提高辨证的准确性和用药的针对性，并可对疗效评价以及制定后续治疗方案提供依据。应用胃镜检查，可以避免病人只有胃痛胃胀的主诉，而无其它症状可辨;或在检查时发现溃疡，并无其他明显不适症状，难于辨证施治的情况。

如胃及十二指肠黏膜出现黏膜苍白、水肿，多为脾胃虚寒型;胃黏膜呈樱桃红或绛色、血管纹紫红色，呈网状样显露，多辨为胃热型;胃黏膜呈暗红色、血管纹暗红，呈树枝样显露、黏膜薄，呈颗粒样或结节样增生，多属于胃络瘀滞型等，可以根据胃镜像确定基本治法和处方。同时还可根据胃镜像进行药物加减选择，如有反流现象加旋覆花、代赭石降逆;有胃溃疡加白芷、乌贝散促进溃疡愈合;见出血点加仙鹤草、三七粉止血;胃的理化检查结果也可指导用药，如幽门螺杆菌阳性可加黄连、蒲公英杀菌等。

3 不通则痛，不荣亦痛

《丹溪心法》云:“诸痛不可用参、芪、白术。盖补其气，气旺不通而痛愈甚”，提出了痛忌补气的学术观点［2］。对此后世医家不断扩展，以致出现了“痛无补法”的学术观点，治疗痛证多不敢妄用温补。证之临床，李老认为这种观点有其明显的局限性。痛有虚实两端，实者，六腑以通为用，胃失和降，气机不通可致胃痛，因此治胃实痛要着眼于通，宜通降胃气。临床上“通”胃不仅仅是泻下通腑，凡通畅气机、疏通壅塞、消通郁滞者均可谓为通。因气滞导致胃痛，疏肝理气是通，可选香附、郁金;因瘀血导致胃痛，活血化瘀是通，可选丹参、红花;因食积导致胃痛，消积导滞是通，可选莱菔子、鸡内金、山楂;因寒凝导致胃痛，温胃散寒是通，可选生姜、干姜、高良姜。

虚痛是指因各种内外因素导致的气、血、阴阳虚损，使脏腑、经脉失于温煦、濡润、荣养而发生的疼痛。究其本质，气血不足、失于流通也可产生壅滞，即气血虚日久也会形成“不通则痛”。所以“不荣”与“不通”不能全然分开，二者相互依存、互为因果，在痛证的发病过程中，共同发挥作用。对于“不荣则痛”的胃痛，则要用温经、养营、补中、温脾肾等法，胃的气血阴阳调和，胃主降浊的功能才能发挥，不可拘泥于“痛不可补气”。于此李老多用甘味药，如黄芪、党参、白术缓急止痛，且土喜甘味，养其本脏。

4 诸痛皆生于气，治宜理气疏肝和胃

《丹溪手镜》云:“诸痛皆生于气。［3］”情志失调，肝气郁结，失于疏泄，则可表现肝气犯胃。辨证要点以肝郁及胃部症状为主，临床多见情志抑郁、胃胀、胸胁、少腹胀满窜痛、善太息、呃逆嗳气、吞酸嘈杂、烦躁易怒，苔或白或黄、脉弦。根据木土乘侮虚实的不同病证特点具体分为4型:①疏肝和胃法:适用于肝气犯胃证。由于肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛，方用逍遥散、四逆散或柴胡疏肝散疏肝和胃;②清肝和胃法:适用于肝胃郁热证。由于肝郁日久化热，邪热或湿热犯胃所致，方用化肝煎疏肝泄热和胃，或左金丸合四逆散;③温中柔肝法:适用于阳虚木乘证。由于中气虚弱、土虚木乘所致，方用黄芪建中汤;④柔肝养胃法:适用于阴虚木犯证。胃痛日久，郁热伤阴，胃阴虚而土虚木贼，方以一贯煎合芍药甘草汤养阴柔肝。对于有抑郁焦虑情绪的女患者，应在辨证论治的处方中酌加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、合欢花、代代花、绿萼梅、青皮、香橼、佛手等1～2味;同时要进行心理治疗，调节情志，以提高疗效和巩固疗效。

5 胃为多气多血之腑，治胃需调理气血

胃为多气多血之腑，因气血凝滞不通所致胃痛者常反复发作。初起病在气分，多见气滞、气虚、湿热、虚寒等，久则易导致血液运行不畅，瘀血内生，络脉不通，病入血分，即“病初气结在经，久病则血伤入络”，所以治疗时不仅要调理气分，还要调理血分。

李老观察反复发作的胃痛患者中，多有瘀阻之象。症见胃脘疼痛或刺痛，或痛处固定不移，舌质紫暗或边有瘀点，或舌下静脉曲张、增粗，而呈伤及胃络之证。瘀血既是病理产物，同时也是致病因素，李老认为瘀血一旦形成，则可使胃络痹阻，胃膜失养，从而加速胃黏膜的损害。在应用活血化瘀药时，要根据药物的四气五味来遣方选药。偏寒者用辛温，如当归、川芎;偏热者用苦寒，如丹皮、丹参;气病及血者治以理气活血，如香附、莪术;血瘀为主者活血，如桃仁、红花。同时也提出只要胃痛病情迁延，便可从瘀血论治，可不拘胃脘刺痛、疼痛固定，或见舌质有瘀斑，或舌底脉络迂曲等瘀血证俱，才考虑用活血之药。

另外，李老喜用丹参、莪术药对。丹参苦微寒，能活血祛瘀、凉血消肿、清心安神;莪术辛苦温，行气破血、消积止痛，是治疗瘀血疼痛、癥瘕积聚的要药。莪术少量应用可以开胃进食，中量可以行气消滞，大量可以破血消积。丹参、莪术相须为用，行气化瘀而散结，共奏“辛以散结”之效。

6 扶正祛邪根除幽门螺杆菌

李老认为幽门螺杆菌属中医“邪气”范畴，且多具“毒”的性质。胃感染幽门螺杆菌，表明存在脾胃气虚，若脾胃之气旺盛，就可抵御幽门螺杆菌的侵犯。病机实质以“脾虚”为本，“湿阻”为标。由于脾虚不运，湿浊中阻，气机阻滞，进一步导致郁久化热、热伤胃阴、久病入络、胃络瘀血等多种复杂病理变化。在此基础上形成的气滞、郁热、血瘀等病理变化，为幽门螺杆菌附着、繁殖、致病提供了客观条件。临床观察表明，幽门螺杆菌感染者舌苔黄厚腻，多有湿热，宜在辨证用药基础上，辅以黄连及大黄清化;公英杀菌，配合丹参活血化瘀，改善胃黏膜血液循环和局部营养，有利于抑杀幽门螺杆菌。并反对单纯根据体外实验，堆砌所谓杀灭幽门螺杆菌的苦寒中药，杀菌不留人，徒伤正气。实践证明，中药抗幽门螺杆菌感染可直接抑菌，并通过辨证施治、整体调节增强人体综合抗幽门螺杆菌的能力，且长期应用无耐药性。若中西药联合治疗可增强西药对幽门螺杆菌的根除率，减少西药的毒副作用和耐药性，提高患者治疗的依从性。

7 饮食自倍肠胃乃伤，治胃要调节饮食

食物的五味各有不同，对脏腑的营养作用也有所侧重。《素问·五常政大论》中说:“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。［4］”有针对性地选择适宜的饮食，对脾胃的调节作用更为明显。李老认为，不良的生活方式是导致现代诸多疾病的主要原因，胃病尤其如此，故提倡“无毒治病，十去其九;谷肉果菜，食养尽之”［5］。给病人处方后，他总是不厌其烦地嘱咐病人如何进行饮食调节，如进餐宜细嚼慢咽，一日三餐定时定量，进食饥饱适度以吃七分饱为宜，食物荤素搭配以素食为主，饮食软硬适中忌生冷辛辣油腻，烟酒适当控制和不喝浓茶咖啡。提倡食后摩腹，认为这种方法有利于腹腔血液循环，可促进胃肠消化功能，对全身健康也有好处，是一种简便易行、行之有效的养生方法。

［1］李乾构.中国现代百名中医临床家丛书——李乾构［M］.北京:中国中医药出版社，2006:149-166.

［2］金元四大家医学全书［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:1202.

［3］朱丹溪.丹溪手镜［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8.

［4］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:189-190.

［5］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005:153.