自发性食管破裂8例误诊分析

李晓锐

吉林省安图县白河林业局医院，吉林 安图 133613

自发性食管破裂是少见的胸部急症，发病快，病死率高，早期诊断后及时手术治疗非常重要，但本病发病部位隐匿，临床症状复杂多变，误诊极为普遍，现在就本院8例误诊病人分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组8例为本院1983年2月至1994年5月的住院及急诊病人，男7例，女1例，年龄30－65岁，平均41岁，其中2例有溃疡病病史，1例有慢性胃炎史，发病诱因:均有剧烈呕吐史，其中6例为醉酒后呕吐，1例为服用4片APC后剧烈呕吐，死亡3例。

1.2 临床表现:胸痛7例，腹痛4例，胸闷气急6例，休克1例，左侧液气胸5例，右侧液气胸2例，双侧液气胸1例，颈部皮下气肿3例，上腹部腹肌紧张3例，压痛、反跳痛明显1例，血尿淀粉酶升高2例，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移超过0.05mv1例。

1.3 误诊情况及确诊方法，误诊为自发性气胸4例，急性胰腺炎2例，冠心病心绞痛1例，胃穿孔1例。其中24－48小时确诊3例，＞48－72小时确诊3例，第5天确诊1例，第7天确诊1例，其中6例经详细询问病史、查体、胸腔引流物检查及口服碘油造影确诊，2例做纤维食管镜确诊。

2 误诊分析

2.1 误诊为自发性气胸分析:本组4例因呕吐后突发胸痛，并有逐渐加重的胸闷气急症状来就诊，查体明显气胸体征，拟诊自发性气胸，经胸穿抽气后缓解。其中2例第2天出现明显胸腔积液，低位穿刺引流物中出现食物残渣，才诊断为自发性食管破裂;1例在出现胸腔积液后第3天穿刺引流时发现少量可疑植物纤维素样物质，经口服碘油造影确诊为自发性食管破裂;另1例在第3天查体发现皮下气肿，行纤维食管镜检查确诊本病。该4例病人发病前均有剧烈呕吐，并有气胸体征，应考虑到临床少见但常危及生命的自发性食管破裂的可能，可行低位胸腔穿刺，并注意引流液成分;另外，4例病人均出现了液气胸这一诊断自发性食管破裂的重要依据，且无呼吸系统疾患史，应想到自发性食管破裂的可能。由于对本病缺乏认识，对症状体征的发生发展没有正确的分析，而使自发性气胸这一常见多发病局限了思维，导致误诊。

2.2 误诊为急性胰腺炎分析:2例病人呕吐后出现剧烈上腹痛，并伴有血尿淀粉酶升高，没有详细的查体即作出了急性胰腺炎的诊断，忽略了先呕吐后腹痛的这一与腹部内科疾患鉴别的要点，从而没能细致的胸部查体，以致漏掉了颈部皮下气肿、液气胸等重要体征，乃至出现了明显的胸腔积液，引流物中有食物残渣，方考虑到食管穿孔、急性食管胸膜瘘的存在。手术证实2例病人为食管下段破裂。2.3误诊为冠心病心绞痛分析:1例病人呕吐后突发胸痛、胸闷、大汗，心电图有Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移大于0.05mv，含化硝酸甘油无缓解，拟诊冠心病心绞痛给于处理，没有做全面的分析，没有考虑到心外疾患也能引起心电图的相应变化。有研究发现，食管与心脏有共同的神经支配，一定程度的胃酸可刺激食管体部神经肌肉，反射性引起冠脉痉挛发生心绞痛。由于只注重了心源性因素，乃至第3天发现液气胸体征，胸透发现纵膈气肿才考虑该病，口服碘油造影出现造影外溢确诊。

2.4 误诊为溃疡病穿孔分析:1例病人剧烈呕吐后出现上腹痛并放射至胸部。查体显示，上腹部腹肌紧张，压痛急反跳痛明显。结合溃疡病病史，拟诊为消化性溃疡并穿孔观察治疗，病人出现逐渐加重的呼吸困难，查体发现颈部皮下气肿及左侧液气胸体征，方考虑本病，经纤维食管镜检查确诊。由于对本病发病特点及主要临床征象缺乏认识，没能及时的给以确诊。

3 讨论

自发性食管破裂多位于食管下段，多出现胸腹两组症状，误诊率高。突出的症状是胸部及上腹部疼痛，主要是胃酸强烈刺激胸膜所致，由于中段食管位于右侧胸膜下，下段食管位于左侧胸膜下，故多数在发病时破入胸腔，造成食道胸膜瘘，液气胸成为诊断本病的重要依据，典型病人可出现颈部皮下气肿、上腹压痛、呼吸急促等三联征。因此，对有上述征象者，应及时做X线及纤维食管镜等特异性检查，以便早期诊断。关于早期诊断的几点体会:1、对本病的发病过程及临床表现要有充分的认识;2、采集病史及查体要详细，以免漏掉重要的线索;3、对有恶心呕吐后出现的胸腹痛及呼吸困难者要想到本病的可能。