甲状腺手术寻找喉返神经入路分析

毛跃伟

河南电力医院 郑州 450000

由于喉返神经与甲状腺解剖关系密切,因此手术中有可能造成喉返神经(RLN)损伤,国内报道损伤率为0.3%～9.0%,高者可达13.3%[1]。甲状腺手术中常规显露RLN以降低神经损伤率的观点已越来越被甲状腺外科医师所接受,保护解剖区域的方法则越来越多的被应用于良性甲状腺疾病的大部切除术中。而显露RLN的入路方法仍有争议。我科2006-12～2008-12甲状腺手术中有计划显露 RLN 116例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 甲状腺手术116例,男29例,女87例;年龄21～74岁,平均 47.5岁。其中结节性甲状腺肿80例,原发性甲亢10例,甲状腺腺瘤21例,甲状腺癌5例;一侧次全切除术31例,双侧次全切除术15例,一侧腺叶切除术61例,一侧腺叶切除+对侧次全切除术9例,显露 RLN共计140条。

1.2 手术方法 麻醉方式全部选择全麻,术式选择根据不同病情确定。在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行甲状腺的分离,紧贴甲状腺固有被膜操作。先紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉(有部分是缺如的),在后外侧钝性游离,紧贴腺体切断结扎甲状腺悬韧带,然后紧贴腺体将甲状腺上动脉双重结扎切断,使腺体松动后,将侧叶向内向上牵引,准备暴露RLN。RLN暴露方法有3种途径:(1)甲状腺下动脉径路:将下极向上牵引,在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉,将甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离,发现银灰色线状组织,追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经,然后紧贴甲状腺腺体结扎甲状腺下动脉的分支,避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。(2)由甲状软骨下角径路:自甲状软骨下角前下方约0.5 cm处向下前方解剖1～2 cm,钝性分离寻找喉返神经,再追踪至侧叶背面中段。(3)由气管食管沟径路:在侧叶背面中段沿气管食管沟用血管钳钝性分离,一旦发现银灰色火柴棒样条索状组织,即追踪至环甲膜,其入喉处可确定为喉返神经。本组116例随机选择入路方法,若5 min未找到,则更换下一方法进行,成功找到者纳入本组讨论。

2 结果

由甲状腺下动脉径路法30例,由甲状软骨下角径路法38例,气管食管沟径路法72例。因入喉平面和甲状腺下动脉分支出血,止血过程中盲目钳夹致RLN损伤各1例,于术后2～5个月声带运动恢复正常,损伤率为1.43%,未发生永久性RLN损伤。比较得出由气管食管沟径路相对较容易找到喉返神经,且比较安全。

3 讨论

3.1 历史沿革 随着全麻在甲状腺手术中应用逐渐增多,对喉返神经的解剖要求也越来越高,而不像以往医生可以通过对清醒病人的试验来确定神经的大致走向;同时近十年来甲状腺大部切除术的比例在逐渐下降,而采用腺叶切除和次全切除术者则逐渐增多,这一方面可以避免遗漏病灶和复发;另一方面是医生手术水平的提高和补充甲状腺素的方便已被医患双方所接受。1938年Lahey首次提出甲状腺手术中常规暴露RLN,以降低神经损伤率,而多数外科学者主张保护RLN解剖区域的方法,近十年来,常规暴露RLN逐渐被多数医生所接受,由区域保护转向解剖保护,由模糊保护转向精确保护,这中间体现了医生对解剖知识的掌握和对手术技术的自信在逐年提高。

3.2 解剖学基础 (1)RLN在环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处入喉,在入喉平面常被甲状腺悬韧带固定于气管和环状软骨侧方。喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处位置一般较固定,但笔者认为此处RLN分为数只入喉,神经相对纤细不易辨认,且有较多小的营养血管分支,易引起出血,出血后不能缝扎,不能电凝,只能小心钳夹,且都容易误伤神经。本组在此位置寻找神经时引起出血4例,1例造成损伤。(2)甲状腺下动脉与RLN毗邻关系不恒定,神经可以跨过动脉的主干或分支,可以通过动脉的前方或后方,或者通过动脉的两个主要分支之间,也可能通过动脉的细小分支之间。神经也可能先分成2支,再分别通过动脉主干或其分支的前方或后方。两者位置关系的类型有多种,无论哪一种类型,皆表明神经与动脉的关系非常密切,在此处过分寻找喉返神经,手术中在此处用止血钳止血时伤到喉返神经的危险性很大[2]。吕新生[3]报告85%喉返神经损伤在甲状软骨下缘进入喉处,10%在喉返神经穿过甲状腺下动脉分支处。最容易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是在其行程的上1/3,甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的RLN入喉平面处。(3)喉返神经中部在气管食管沟解剖标志明显,是必经之路,位置相对恒定,直径约2 mm,相对较粗,容易辨认,且无重要血管分支,比较安全。寻找喉返神经时应掌握左侧靠近、右侧远离气管食管沟的原则[4]。

3.3 手术操作 无论选择何种入路,首先充分游离腺体保证其后外侧的良好显露是关键。甲状腺上下极均有丰富血供,首先分离上或下极寻找RLN往往易损伤出血。我们先切断甲状腺上动脉,占甲状腺血供的70%,切断后甲状腺体积会缩小,腾出手术空间。即便是钝性分离也往往会出现渗血,止血一定要慎重,本人以为尽量不要用吸引器,因为吸引器吸力较大,而颈部组织又偏娇嫩,血管纤细,吸引往往招致更大的损伤出血,我们使用干纱布块蘸净看清后迅速钳夹止血,效果较好,更不可使用电凝止血,以防损伤神经。术中仔细止血放置有效引流,不仅能避免血肿致窒息,还有利于避免渗液、积血压迫喉返神经致神经功能障碍。

[1]尚小领,岳海清.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14(1):39.

[2]王庆兆,魏韬哲.现代甲状腺外科学[J].郑州:河南医科大学出版社,1997:380.

[3]吕新生.甲状腺手术喉返神经损伤的预防和处理[J].外科理论与实践,1999,4(4):200-201.

[4]常庆龙,冯爱强,贾国丛.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(7):24.