急性黄疸型肝炎临证心得

王 辉 王璐瑜

1山东省海阳市中医医院（山东海阳 265100）

2青岛大学医学院附属医院海阳分院（山东海阳 265100）

急性黄疸型肝炎临证心得

王 辉1王璐瑜2

1山东省海阳市中医医院（山东海阳 265100）

2青岛大学医学院附属医院海阳分院（山东海阳 265100）

急性黄疸型肝炎 中医

急性黄疸性肝炎是急性肝炎的一个临床分型。根据急性肝炎患者有无黄疸表现及血清胆红素是否升高将急性肝炎分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，是一种基于临床症状的诊断而不是病因诊断。本地区临床观察最常见于急性甲、戊型病毒性肝炎，其次为乙、丙型病毒性肝炎的急性期，另可见于各种慢性病毒性肝炎的活动期及药物引起各种肝损害。因为多在急性期出现，所以急性黄疸型肝炎治疗不当常造成肝炎长期不愈而成慢性肝炎甚至发展成重型肝炎危及生命。笔者师从关幼波及王辅民主任中医师，结合本人临床体会，总结如下经验以飨同道。

1 治病必求本，辨证参机变

急性黄疸型肝炎属中医学“黄疸”范畴，关于黄疸认识古今基本一致，《金匮要略》将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等，对其发病原因、病理机制及相应的治法方药作了奠基性的论述。张仲景认为黄疸是“脾色必黄，瘀热以行”，“瘀热在里”、“寒湿不解”。在黄疸形成机制上更强调了“小便不通”、“不利”、“从湿得之”，在治法上突出了“诸病黄家但利其小便”，即茵陈汤“黄从小便出”、“小便当利”。故本病的基本病机是以湿、瘀为主，兼热或寒，病位在三焦，涉及肝、脾等各脏腑。治疗以化湿解瘀为本，视五脏症结理其气、清其热、散其寒、解其郁、泄其毒，终使邪气去、正气复。同是感染病毒，有发或未发，发者有阳黄、阴黄，主因皆是人体正邪相争中的不同表现，中医临床必须遵循中医理法方药辨证施治。西医理论可资参考，辅检亦可借鉴，但不能以抗病毒为由，背离中医学术思想及相关理论，主观臆测，滥用清热解毒中药。

2 治黄首治湿

“化湿”经几千年来无数医家施用为治疗黄疸之千古不移大法。湿邪阻滞均以三焦为病灶，临床多以茵陈蒿汤、三仁汤、藿朴夏苓汤为主，辨湿邪所居及涉及的脏腑而施治，以“通为用”，视热寒少加清热解毒宣透之药或温通之品。这里需要注意的是湿热证里清热药的比例要适当，如茵陈蒿汤原为清淡渗利之方，加重桅子、大黄的剂量，则成为苦寒泻火之剂，使自愈性的顺证治成湿热瘀滞不解的淤胆型肝炎甚至出现脾胃败坏、肝脾两伤的坏病，此非古人之过，乃今人不善用之过。

3 理气应有度

急性黄疸性肝炎虽西医病理是自身免疫反应在抗病毒过程中对肝脏细胞的损害，但在临床观察胁胀痛非人皆有之，所以中医辨证当顺其势，仍以解湿瘀为主，可稍用疏肝理气之平和之品，以助气行、湿化、瘀解。萌芽之脏更应护持，滥用、过用柴、枳、香附、郁金、青皮等理气疏散药，已病之脏气血已衰，再加疏泄必致耗伤。

4 活血宜得法

黄疸皆谓之湿瘀血分而发，已故关幼波老师亦谓“黄疸一病病在百脉，治黄必活血，血活黄易却”，但应注意的是这里的湿瘀血分同温热病的热入营血是不同的，临床一般黄疸要以湿热病的三焦辨证为主，湿入血分是以瘀为主，治以通为用。热毒不盛者稍加活血药即可，热毒炽盛者才可凉血散血。赤芍用于淤胆型肝炎疗效已被证实，对一般黄疽较深者不必大量使用。

5 毒深须早排

西医之重型肝炎发展快、死亡率高，相当于中医学“急黄”、“瘟黄”范畴。本病须早发现、早治疗，否则危及生命。急黄的病机同一般黄疸不同，为湿热同入血分，热毒炽盛又兼湿郁更不得透发，使毒热湿邪戕伐肝体等脏腑，进一步加重病情，终使生机不复。治疗当以通为用，凉血排毒、发散透邪为主，卫气营血辨证同三焦辨证相结合，把握“给邪以出路”的原则。治疗上，有条件的均当配合人工肝治疗，使毒从血液而出，避免瘀毒对机体的再伤害；无条件者，可以茵陈泻黄汤、犀角地黄汤等加减，用药视情当泻者不惧硝黄，当温者不远姜附，务使邪出正复。需注意的是祛邪必耗正气，正气充足才能祛邪外出，祛邪不利者常有，过度伤正者亦不少见。

6 病案举例

例1 苦寒败胃、阴浊上逆案。薛某，女性，33岁，于2006年4月26日，因黄疸，厌油腻，不欲食，倦怠乏力在当地医院诊断为急性甲型黄疸型病毒型肝炎，遂住院治疗。经静脉滴注葡萄糖盐水、能量合剂、维生素等保肝药，同时服用中药治疗。经治半月病情不见好转，黄疸不退，厌食纳少，食入即吐，饮水亦吐。遂转本市人民医院传染科，诊断同前，输液后即腹部胀闷更甚，呕吐清水稀涎，饮食俱废。因病情危重，已下病危通知。特请本院中医会诊，症见：目黄、身黄、尿黄，形体瘦弱，语言低怯，面目虚浮，腹软，肝大约肋下2cm，质软，轻压痛，脾不大，双下肢轻度水肿，脉缓弱，舌淡嫩白苔水滑。 实验室检查示 TBIL 531μmol/L，DBIL 368μmol/L，PTA 68%，ALT 89U/L，AST 74U/L，ALP 68U/L TP 68g/L，A/G 38/30。西医诊断为急性淤胆型肝炎，中医诊断为阴黄。方用吴茱萸汤以降阴浊，使肝胃之气和降以平吐逆，处方：人参10g，吴茱萸10g，生半夏10g，大枣30g，干姜10g。水煎取汁200mL，多次频服。翌日复诊呕吐止，又服3剂知饥欲食。后以逍遥散等调理半月，纳食正常，查肝功能基本正常，黄疸已祛，随诊半年无异常。

例2 湿热相搏、瘀毒互结案。李某，男性，37岁，3周前因“黄疸进行性加重”于当地医院住院治疗，诊断为“慢性乙型重型肝炎”，住院后经保肝、退黄、支持治疗，无明显改善，遂于2008年5月11日来本院寻中医治疗。症见：身目俱黄，面色深黄有光泽，反应迟钝，懒言少语，脘腹胀满，纳差乏力，肝区胀痛，时有牙龈出血，大便干结，两日一行，尿黄赤。苔黄薄腻，质红，脉弦滑数，沉取稍无力。 实验室检查示TBIL543μmol/L，DBIL343μmol/L，PTA 32%，ALT 331U/L，AST 287U/L，TP 58g/L，A/G 28/30，ALP179 U/L。 西医诊断为慢性重型肝炎（中期），中医诊断为急黄，证属湿热瘀毒搏结发黄，方以茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减，清热凉血化湿，解瘀通腑排毒。处方：茵陈 50g，赤芍 50g，栀子10g，芒硝3g（分冲），大黄 10g（后下），生地黄 15g，水牛角片 15g，白茅根 30g，苍术10g，生薏苡仁10g。翌日二便畅，食纳好转，脘腹胀减轻，3剂后诸症大减，后据情参以茵陈五苓散等月余，诸症无，辅检均正常。

按：例1为用药不当，查自患病以来所服用的中药处方基本以茵陈蒿汤加柴胡、龙胆草、大青叶、板蓝根、金银花、连翘等清热解毒泻火、疏肝利胆退黄等品。其人形体素弱，脾胃虚寒、中阳不足，更加苦寒败胃，致使寒浊不化、胃气上逆，法当急救胃气，保得一分胃气则有一分生机。例2患者素喜饮酒，湿热郁久，又感湿热疫毒，深入营血，内陷心肝，法当急则以茵陈蒿汤合犀角地黄汤撤其热毒蕴结，佐以苍术、苡米化湿浊兼顾中焦，缓则顺势利导，间者并行，清热化湿祛毒兼顾，终使邪去正安。

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1004-745X（2011）09-1535-02

2011-05-05）