扶阳法治疗心血管病应用心得

许 勇 陈晓勤 徐君逸

1上海中冶职工医院（上海 200941）

2上海市嘉定区中医医院（上海 201800）

扶阳法治疗心血管病应用心得

许 勇1陈晓勤2△徐君逸2

1上海中冶职工医院（上海 200941）

2上海市嘉定区中医医院（上海 201800）

扶阳法 经方 心血管病 心绞痛 心力衰竭 原发性低血压 高血压

△通信作者

《黄帝内经》非常重视阳气的作用，《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明……凡阴阳之要，阳密乃固”。 阳气的正常运行与气化对维持五脏六腑、四肢百骸的生理功能具有决定性作用。心为五脏六腑之大主，心藏君火，肾藏命火。对于外邪或内邪引起的心血管病阳虚证患者，及时给予扶阳法治疗，可提高疗效。具有扶阳作用的经方有10余首，如四逆汤、白通汤、麻黄细辛附子汤等。本文就心绞痛、心力衰竭、原发性低血压、高血压病4种常见病证，结合经方案例，谈谈扶阳法的治疗心得，供同道探讨。

1 扶阳法治疗心绞痛

心绞痛属于胸痹范畴，《金匮要略》辟专章论述，载经方9首，其中瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂至今仍为医家喜用。胸痹多为寒、痰、瘀、虚引起，其 “虚”，有阴血亏虚、有阳气不足，多以阳虚为主。《医门法律》云“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。枳实薤白桂枝汤治疗心绞痛曾有报道[1]，本方合用四逆汤即为扶阳之方，适合阳虚内寒型心绞痛。

杨某，女性，50岁，2010年3年16日初诊。主诉胸闷、心悸、后背痛5月。患者不明原因出现胸闷，胸部压迫感，心悸，后背心牵扯样痛，时轻时重，到医院就诊，心电图发现心肌缺血（心肌缺血程度与部位不详），间断服西药无好转，舌体发麻，怕冷，便溏，舌黯胖苔白润，脉沉微紧。诊断为心绞痛（胸痹、心悸），辨属阳虚内寒证。予枳实薤白桂枝汤合四逆汤化裁：枳实20g，薤白60g，桂枝 50g，厚朴 30g，瓜蒌壳 20g，制附片 60g（先煎），炮姜 60g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g。3剂水煎分服。2010年3月23日复诊：胸背牵扯痛减轻，心悸明显改善，舌麻减轻，大便软，舌黯胖苔少而润，脉沉紧，前方加重扶阳之力：枳实20g，薤白60g，桂枝 50g，厚朴 30g，瓜蒌壳 20g，制附片 100g（先煎），炮姜 60g，炙甘草15g，细辛30g，龙骨30g。3剂后诸症消失。

按：患者心绞痛症状典型，服西药可改善症状，因巩固服药依从性差，而未能减少复发次数，总体疗效不理想。患者一试中药，很快见效。患者便溏怕冷舌黯胖脉沉紧，阴证胸痹无疑，《金匮要略》曰“阳微阴弦，即胸痹而痛”，此之谓也。胸部压迫感，类似胸痞胸胀，故予枳实薤白桂枝汤宽胸开痹。笔者多次提到，据出土的东汉铜权考证，汉代一两等于15.625g[2]，原方薤白半斤相当125g，今减量用60g，因阳虚重用桂枝50g，合用大剂四逆汤扶阳破阴，加龙骨牡蛎祛痰安神，张锡纯称“龙骨牡蛎为祛痰之神品”，舌麻诱因不明，恐与痰饮阻络有关，上药扶阳化痰故能兼治之，舌黯属瘀，为次证，勿治之，气行则血行。3剂后诸症减轻，大便软，牡蛎易为细辛，附片用至100g，以加强扶阳通痹作用，心绞痛很快缓解。

2 扶阳法治疗心力衰竭

治疗心力衰竭的经方比比皆是，如真武汤、苓桂术甘汤、四逆汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤等。笔者对先天性心脏病合并心力衰竭的阳虚寒凝患者，从扶阳法入手，选用桂枝加附子汤化裁，获佳效。

陈某，女性，47岁，2010年2月9日初诊。主诉反复心慌30年，加重2年。自诉30年前因心慌到某市医院就诊，发现先天性心脏病（诊断治疗不详），心悸间断发作，休息后好转，近2年心悸明显加重，稍事活动即明显心慌心累，平地行走亦感心累气促，穿衣如厕需人搀扶，生活不能完全自理，至三甲医院求治，发现慢性心房纤颤，西药治疗近2年，花钱殆尽而病情逐渐加重。刻下：其子扶来就诊，心累气促，稍事活动则加剧，神疲乏力，面目虚浮，夜间不能平卧，间有足肿而刻诊不肿，下午腿胀，肢冷畏风，无汗，虽夏季亦无汗，微咽痒，便软，舌黯胖苔白润，脉沉而弱。一望即知，此乃阳虚气化不利之人。西医诊断为先天性心脏病，心房颤动，心力衰竭，心功能Ⅲ级；中医诊断为心悸，辨属阳虚寒凝证。从扶阳法调治，予桂枝加附子汤化裁：制附片60g（先煎），桂枝 45g，赤芍 30g，生姜 30g，大枣 20g，炙甘草 20g，羌活15g，丹参 30g，檀香 10g，薤白 30g。2 剂，水煎分服。3 月复诊：春节期间，上方重复煎服七八剂，服药有些间断，心悸与小腿发胀大减，咽痒消失，诉心下胀痛，肢冷如水，舌黯胖有齿痕苔白润，脉沉细无力，上方化裁：制附片 100g（先煎），桂枝 30g，赤芍60g，生姜 45g，大枣 20g，炙甘草 20g，枳实 20g，薤白 45g，丹参30g，土鳖虫20g。3剂，水煎分服。药服后自述疲乏明显好转，心下胀痛消失，心悸缓解，平地活动无不适，上二三楼稍感心慌气促，抗寒能力明显增强，继予上方略加减调理10余剂，临床症状消失，日常生活完全自理，简单家务劳动无明显不适。

按：患者罹患先天性心脏病30余年，近2年心衰逐渐加重，主要表现为左心衰。其肢冷、便软、无汗，虽夏季亦无汗，脉沉弱，可知阳气大虚，沉寒积结；畏风咽痒，可知风邪外袭，然风性开泄，单纯风邪必有汗出，本例因有沉寒，故而无汗；面目虚浮，时有足肿而刻诊不肿，可知虽见水气内停而不严重，真武汤暂不适宜。桂枝加附子汤为《伤寒论》治疗阳虚汗多之主方，笔者曾用之治疗阳虚咳嗽、更年期综合征等[3]，此案用之扶阳祛风，再加羌活以散寒，加薤白、檀香、丹参以宽胸开痹、行气活血。首诊大减，但出现心下胀痛、肢冷如水、舌黯胖，实为春节期间养生失度而重伤阳气、气血郁滞，前方去檀香、羌活，附子用至100g，加枳实、土鳖虫以增强扶阳行气祛瘀之力，3剂后诸症缓解，再出入调理10余剂，而使患者心衰获得控制、生活能力恢复，疗效较理想。

3 扶阳法治疗原发性低血压

原发性低血压常因心脑血液灌注不足而发生头晕、乏力、晕厥、胸闷心悸，因外周循环灌注不足而出现畏寒肢冷。病机多为阳气亏虚、蒸腾升发不足。笔者用桂枝甘草汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤等具有扶阳作用的经方化裁治疗，服药后血压大多在1～2周逐步升至正常范围。

陈某，男性，65岁，2001年6月12日初诊。反复头晕、乏力、畏寒30年。稍劳累即感头晕，曾摔倒2次，无昏迷、抽搐，只能从事轻体力劳动，畏寒足冷，即使在夏天也需盖棉被入睡，服用中西药多年未显效，食欲差，便溏，血压80/60mmHg，心脏查体无异常，舌淡苔白，脉沉无力，诊断原发性低血压。予桂枝甘草汤加味：桂枝 30g，甘草 15g，干姜 20g，制附片 20g（先煎），陈皮 12g。2剂后症状有所改善，10剂后血压100/70mmHg，继服5剂巩固疗效，观察1年血压稳定在90～115/60～75mmHg之间。

按：桂枝甘草汤是治疗阳虚心悸的经方，《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。用于治疗原发性低血压有较好效果，可合用四逆汤、麻黄细辛附子汤，若气短下坠可合用芪附汤。此案患者畏寒晕厥、足冷便溏、脉沉无力，为典型阳虚。桂枝甘草汤加干姜、附子温补心肾阳气，加陈皮运脾调中。针对虚寒病机，心脾肾兼顾，故获效较佳，且疗效巩固。

4 扶阳法治疗高血压病

高血压病多与肝阳上亢、肝经火旺、脾虚痰阻、肾阴亏虚等有关，而阳虚型高血压的研究较少。有报道对200例患者进行回顾研究，发现肝肾阴阳两虚者占38.5%[4]，可见阳虚或阴阳两虚型高血压是客观存在的。这类患者可用扶阳法。

陈某，女性，73岁，2009年4月14日初诊。血压增高20年，胸部胀满、气喘20d。喘而微咳，胸胀，胸闷，咳痰稀白，量少，大便溏软，口不渴，纳眠可，舌淡胖苔白厚，脉紧弦。长期服波依定、厄贝沙坦等降压药而血压控制不理想，测血压150～160/90mmHg，到医院输液数日无改善，诊治不详。病属阳虚型高血压病，兼阳虚寒痰内蕴之喘证、胸痹。降压西药照前服。予枳实薤白桂枝汤加味：枳实 10g，薤白20g，桂枝 10g，厚朴 20g，全瓜蒌50g，杏仁 15g，制半夏 15g，制附片 30g（先煎）。 2 剂。 复诊：喘咳胸痞均大减，自觉胸中舒畅，细察患者情绪不佳，舌象如前，脉紧弦而结，测血压140/90 mmHg；上方去枳实、杏仁，加郁金，因兼结脉重用甘草仿炙甘草汤之意：炙甘草30g，全瓜蒌50g，薤白20g，桂枝 20g，厚朴 20g，制半夏 15g，制附片 30g（先煎），郁金10g。3剂。三诊：喘咳胸痞消失，感轻度头昏，有走路腿软似往前冲之感。血压135/90mmHg，舌胖苔厚，脉沉紧而结脉消失，恢复期此乃正虚显露，上盛下虚，枳实薤白桂枝汤合四逆汤化裁，重点温补肾阳疏通上下：制附片 60g（先煎），干姜 60g，桂枝30g，薤白 20g，炙甘草 30g，郁金 10g，怀牛膝 30g，石决明 30g，水蛭10g，全蝎6g。5剂。半月后家属告知，头昏腿软消失，血压135/85mmHg。

按：《金匮要略·胸痹心痛短气病》云“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。首诊患者阳虚寒痰痹阻而喘咳胸满，故予枳实薤白桂枝汤理气宽胸、扶阳开痹，辅以杏仁、半夏化痰平喘；因便溏舌淡胖，脉弦紧，内寒无疑，加附子破阴散寒，且附子配半夏、全瓜蒌扶阳化痰，相反相成。仅两诊而喘咳胸满诸症消失。至于高血压，在西药控制不佳的情况下，中医辨证求本，针对病机治疗，则高血压亦随之而降，三诊时血压降至135/90mmHg，然寒痰化后，正虚显露，头昏足软，上盛下虚，遂予桂枝薤白加牛膝、水蛭与大剂姜附等药温补肾阳、疏通上下，以资巩固，三诊后血压降为135/85mmHg，随访半月血压正常。此案可见，只要辨证准确，阳虚型高血压并不忌用附片、干姜，用之反而有助降压。

[1]李亚平.枳实薤白桂枝汤加味治疗心绞痛96例[J].现代中西医结合杂志，2007，16（3）：331.

[2]张家礼.新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材：金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：490-501.

[3]许勇，雷枭，闫京涛，等.桂枝加附子汤应用体会[J].四川中医，2010，28（3）：123-124.

[4]邓世周，王兵，耿黎明，等.中医分型治疗高血压病200例疗效分析[J].海军医学杂志，2000，21（2）：159-160.

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1004-745X（2011）09-1531-02

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