论吴鞠通化湿诸法

唐瑜之

重庆市开县中医院（重庆 405400）

论吴鞠通化湿诸法

唐瑜之

重庆市开县中医院（重庆 405400）

吴鞠通 化湿诸法 温病条辨

清·吴鞠通是稍后于叶天士的温病学大家，著《温病条辨》，创三焦辨证，以上、中、下三焦分病之浅深轻重，与叶天士的卫气营血辨证互补，相辅而行，从而使温病的辨证论治成为一个完整的体系。相对于叶氏的卫气营血辨证，吴氏的三焦辨证更注重湿温病的辨证施治，因而吴鞠通在《温病条辨》中对湿邪为患论述颇多，治法之详备，前所未有。用之于临床，不仅湿温适用，内科杂病亦用之颇多，具有极高的理论和临床意义。本文拟就吴鞠通在《温病条辨》中的化湿诸法作一初探。

1 上焦化湿法

肺居上焦统卫主表，宣发肃降诸气。湿邪初犯人体，常束肺卫，使肺失宣降，水津失布，以致气滞湿阻，而湿阻又使气益滞。故治上焦湿邪，关键在于清轻宣肺，因肺主一身之气，总领全身气化，气化则湿亦化矣。所谓“治上焦如羽，非轻不举”是也。具体治法有下列3种。

1.1 清解暑湿法 夏日感受暑湿，又兼新凉外束，以致暑、湿、寒夹杂而束于肺卫。症见身重而痛，发热头痛，恶寒无汗，口渴胸闷，苔白腻。治当辛凉清香以化暑湿，解表宣肺以畅气机，使暑湿外邪由表而解。药用香薷、扁豆花、金银花等，如24条之新加香薷饮。吴氏又谓其辛温复辛凉法。

1.2 宣气化湿法 湿温初起，湿邪郁阻清阳，气机不得宣展而头痛恶寒，身重疼痛；脾湿不化而胸闷脘痞不饥，苔白腻不渴，湿旺于阴分而午后身热。此时汗、下、润皆非所宜，唯当轻开上焦肺气，肺气一宣，气机得展，则湿邪自解，药用杏仁、白蔻之属，如43条之三仁汤便是。

1.3 宣通肺气法 湿邪困于上焦，清阳阻郁，肺气不宣，气机不畅而喉间呃呃作声，有声无物，胸闷不快。当宣通肺气，肺宣则湿化，湿化则气顺，气顺而呃止。药用枇杷叶、郁金、射干、香豆豉。以宣通痹郁之肺气，不治呃而呃自止，如46条之宣痹汤。又称苦辛通法。

2 中焦化湿法

脾胃居中，脾运胃纳，脾升胃降，为气机升降之枢纽，水湿运化之关键，其相互协调，则湿无由生。若脾胃一病，则浊邪自起，或招致湿邪侵袭，因其“湿土之气，同类相召”，故“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，形成以脾胃为病变中心之湿邪为患诸症。又因脾胃强弱有异，阳气盛衰有别，脾虚阳衰则寒湿，胃强阳盛则湿热。诚如薛生白所云 “中气实则病在阳阴，中气虚则病在太阴”。章虚谷亦谓“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚即随湿化而归太阴”。即便是湿热之证，亦有湿盛热盛之殊。湿至中焦，变化尤多，证候繁杂。故治理脾胃是治湿至关重要的一环。具体治法也多于上下二焦。但其总原则是使脾升胃降，脾运胃纳，以恢复其动态平衡。吴氏“治中焦如衡，非平不安”不无此意。

2.1 苦辛淡渗法 其人素体脾弱，湿从中生，或感受湿邪，郁遏脾阳，以致脾气不行，胃纳不佳，而“痞结，胸满，不饥，不食”，当以苦辛燥湿，并合淡渗以利之，使湿从小便而出，则湿化阳通，诸症自愈。药用半夏、茯苓、厚朴、通草等。如44条之半苓汤。

2.2 甘温淡法 若阳气素虚，或感受寒湿，困阻中阳，以致寒湿阻滞，不能气化而出现“腹胀，小便不利，大便溏而不爽”等症，当甘温祛寒以助气化，淡渗化湿以利水道，如此则腹胀自消，小便自利。如45条，吴鞠通借用仲景之五苓散即是。

2.3 苦辛温法 寒湿内侵，或脾阳本虚，寒湿内生，阻遏脾阳，脾失健运而“脘腹痞闷，苔灰滑，或“咳嗽头胀，肢体若废”，或“寒起四末，渴喜热饮”等，其症虽繁，而病机则一，均当直用苦辛温燥之药以燥湿散寒运脾。寒湿一除，脾阳自运，诸症自消。药用草果、厚朴、杏仁、半夏等。如47条之草果茵陈汤，50条之苓姜术桂汤，67条之杏仁薏苡汤，85条之厚朴草果汤。

2.4 淡渗分消法 湿浊邪气从口鼻而入，侵及中焦，状若雾露，弥漫三焦上下，充斥表里内外。所谓“吸受秽浊，三焦分布”，出现“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通”，甚则“神识昏迷”，当淡渗利湿以复脾运为主，并配合宣上利下，则三焦表里之湿皆消，药用茯苓皮、薏苡仁、通草、竹叶之类，如56条之茯苓皮汤。即以茯苓皮、薏苡仁、大腹皮、猪苓等渗湿，配竹叶宣上，通草利下，便是很好的例证。而且这一配伍方法又是吴氏治湿的重要法则，并贯穿其始终。

2.5 芳香化湿法 脾喜燥恶湿，一遇湿郁则呆滞不运。而芳香即可醒脾，脾醒则湿化。因而，芳香化湿法是湿阻中焦的极其重要的治疗法则。湿阻中焦，健运失司，则脘腹闷胀不食，身困便溏，舌苔白腻，或兼寒兼热。但均以芳香醒脾为主，或配辛温，或配辛寒，因证而异，药用藿香、厚朴、广皮、苍术等。如58条、59条、60条、61条、62条之5个加减正气散，均以芳香醒脾之藿香为主，以治湿浊中阻诸症。

2.6 苦辛寒法 亦即清热化湿法。湿温邪气，郁阻中焦，蒸腾弥漫而“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热”。此与一般热邪所致之发热迥异。“发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏症”。因其为性阴黏滞重着之湿邪，与性阳燔灼焚焰之火邪交裹为患，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。必须化湿清热并举，以苦辛化湿，寒以清热，如是则湿去热清，热势自退。这是治疗湿热为患的极其重要的最基本的法则，舍此则非。药用黄芩、黄连、滑石、石膏等。63条之黄芩滑石汤即是其代表。

2.7 苦辛通法 湿热中生，流窜经路，或感受湿热，以致“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹”。当清化湿热祛其邪，并配宣通经络之法则烦疼自除。如65条之宣脾汤，以防己、薏苡仁、半夏、滑石、蚕砂加姜黄、海桐皮以除湿宣痹止痛。

2.8 辛凉淡法 风湿郁滞经脉肌表而发热，身痛，汗出不解，胸腹白疹；湿滞中焦，则大便溏泄。如此“内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌”。唯有辛凉以解肌表经络之风湿，淡渗以祛中焦之湿。常用薏苡仁既可祛肌表经络之湿以通痹，又可渗湿运脾以畅中，配竹叶轻散表邪，通草、茯苓渗泄里湿，如66条之薏苡竹叶散。吴氏又谓其为“轻以去实法”。

由于脾属土，而“湿土之气，同类相召”。故湿郁中焦是湿邪为病的基本病机，亦是湿邪为患的主要病程阶段。其病情演变可进可退，可寒可热，证候繁杂，兼症颇多。因而，除上述治法外，还依据其不同兼症相应地数法并施。如46条苦热兼酸淡法之四苓加木瓜厚朴草果汤；47条苦辛甘热复微寒法之茵陈四逆汤；49条辛甘兼苦法之附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤；68条辛温复辛凉法之加减木防己汤；91条辛淡合芳香法之滑石藿香汤；92条辛温淡复寒法之五苓散加寒水石方等等，临床之时，又当随机应变。

3 下焦化湿法

若上、中焦之湿邪未得到有效治疗，病程迁延，正气日伤，则流入下焦。而下焦少阴属水，水湿一体，最易与湿相合，以致邪水盛，正气亏，阳气弱而出现“湿胜阳微”；或中焦湿热不解，沿胃肠下流入大肠，伤阴耗气而变生诸病。其治法因其所伤而异，但轻浮之品，皆非所宜，用药当以直入下焦之剂，以其“治下焦如权，非重不沉”。

3.1 补阳化湿法 湿邪久郁中焦，不仅损伤中阳，而且可流注下焦，伏藏少阴，损伤肾阳。反过来又致火不生土，寒湿益盛。只祛其湿则徒劳无益。唯有温肾阳，补督脉，以使全身阳气振奋，则寒湿可消，以其“离照当空，阴霾自散”也。如43条之鹿茸、附子、菟丝子温补肾阳；草果、茯苓祛湿。以治“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿”之症，吴氏谓其为“苦辛咸法”。如44条辛温甘法之安肾汤，45条辛温苦淡法之木附姜苓汤等，实亦属本法之列。

3.2 宣清导浊法 中焦湿热不解沿胃肠下流，郁结大肠而腹满便秘。邪气不出，浊气上蒸，弥漫三焦，蒙闭清窍而神志昏迷。其症似在心经，实则在下焦大肠。治当升清阳，降浊阴，用苦以泄滞，淡以渗湿，使浊气下行，则上窍自开。如55条之宣清导浊汤。

3.3 温通祛湿法 湿浊凝滞日久，不仅上、中焦气机郁滞，且连及下焦，以致三焦气化功失司，二便闭塞不通。然便闭非有形之燥矢，而系无形之湿邪阻遏气机。治当温化湿邪，疏利大肠，气机得通，二便自调。如56条之半硫丸用硫黄温阳疏利，半夏燥湿，以治“湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通”之症。

3.4 苦寒燥湿法 湿热深入下焦大肠，由气分渐入血分，损伤肠络，血液妄行而久痢下血，当直以苦燥其湿，寒清其热，使湿热俱去，泻痢自止。如66条之断下渗湿汤用樗根皮苦寒以燥湿清热为主药，治“久痢带瘀血之症”；74条之白头翁汤用白头翁、黄连等苦寒之品治“噤口痢”。

综上所述，吴鞠通著《温病条辨》创三焦辨证理论体系，对湿邪为患之证治规律尤有独到之处，证之于临床，不论外感内伤，多有良效。湿侵上焦，则肺失宣降，水津不能四布，下达膀胱，以致气滞而湿阻，湿阻而气愈滞。治疗重在轻宣肺气以化湿。湿入中焦。困阻脾胃，或寒或热，证候繁杂。但总以苦燥其湿，淡导邪出，辛香醒脾以复运化之职，则湿无由生。湿流下焦，入少阴则最易伤阳，出现“湿胜则阳微”之寒湿证。治疗重在温补肾阳，以化其湿。湿滞大肠则久痢缠绵，治以苦寒燥湿。另外，湿邪常以中焦脾胃为中心，蒙上流下，弥温三焦，阻遏气机。故用药配方常宣上、畅中、渗下同时并举，则三焦气机畅达，湿邪自散。这是吴鞠通治疗湿邪为患的指导思想和基本原则。

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1004-745X（2011）09-1455-02

2011-02-15）